简单说说美国的医疗体系

第一，先说说医保体系吧！美国医保主要有三大块，private insurance和 两个政府运作的public insurance：Medicaid， Medicare。中国一般的说法就是商业医保，低保医保和老年人医保。此外还有些军队医保，零零碎碎的各州医保项目一般称为medical assiatanc plan。
medicaid俗称白卡，因为主要面对低收入人群也叫低保医卡。由联邦和州政府出资的，申请人需要是美国公民或是绿卡持有者，特别情况下可取消国籍限制。由州卫生部门，福利部门审核运作。因为有州政府参与，所以各州的申请标准和内容不尽相同。基本上是无保费，没有自付额或有低额的自付额（每年几百到一千左右）申请条件是主要是收入要求和资产审核。一般是一点几到两倍的联邦贫困线，如果是孕妇和儿童限度会更高（今年的联邦个人贫困线是一万两千八）。资产审核，一般是允许一套房产一部车和个人物品（比如手机和婚戒），银行存款和资产（股票债券之类）不能超过2-3千美元。白卡医疗网络很广，基本各地的大医院都会在内。
整体来说，白卡是个收费低，赔付好，覆盖广的公共医保。所以，白卡有个遗产追偿规定。联邦规定，55岁及其以上白卡收益去世后，各州的白卡运营部门必须追回住院和处方药费用，可选择是否追回其他费用。追回期间对其房产有置留权。不过其配偶，21岁以下或残疾的子女还住在里面时，政府暂停置留权。也就是说可以生前有房有车享受福利，死后得把钱补回来。

private health insurance， 因为运营多数为商业公司也被称为商业医保。是投保人向商业保险公司购买的保险。这类保险可以个人为单位购买也是以家庭为单位购买。大体可分为employment-base 和directly-purchase两大类，还有些。employment-base一般叫做雇主保险，也叫公司群体保险，以为是公司为单位集体购买。美国使用这类保险的人口最多，大约有百分之五十多的人使用这类医保。雇主提供给雇员提供几种保险计划让雇员选择，由公司购买和雇员共同承担保险费。平均来说雇主承担个人保险保费的百分之八十多点，承担家庭保险保费的百分之七十多。但是公司之间差别巨大，一般规律是公司越大行业工薪越高，公司占比例越大，反之亦然，甚至有些低收入小公司干脆不提供雇主保险。法律并没有规定雇主一定提供雇主保险，不过大公司不提供可能会受到罚款，而小公司提供可以有税收优惠。如果雇主选择提供，有一些规定要遵守，比如雇主至少承担一半的保费，雇员承担的保费不能超过收入的10%左右。雇员可以不买本公司雇主保险，比如让配偶在配偶公司买家庭险，或是自己直接购买保险。保费的话，平均来说每年个人保险7000多，家庭类保险20000多点。但个体差距巨大。比如差不多保障力度，年轻和年纪大的有时能差出数倍。保险的保障力度根据保费多少和侧重点不同差别也很大，有些时候保费贵不一定适合自己。但整体来说保障不错。网点会有地域性，附近州的覆盖广。
Directly-purchase顾名思义就是投保人直接购买保险，也叫个人保险。奥巴马医改的主要改动的就是这一块。这一类的购买者主要收入比较低但又有低不到公共医疗标准，公司福利差或是没有工作或是别的原因没有使用雇主保险的人。购买方式主要有以下三种：向政府提供的保险市场购买，这类需要一定条件的收人条件并可获得一定量政府补助；找保险经纪；直接找保险公司。这类保险整体来说就是保费便宜，网点少，保障差，自费额度高，赔付上限低。虽然繁多，但基本都是拆东墙补西墙，改善了某个方面但牺牲其他方面。举几个例子，我查了下美国排名靠前的大医院，发现有的医院会接受绝大部分的Medical Assistance plan,但会注明只接受某一些个人保险。叫次救护车急救服务自费额能有几千或是医疗费用破产大比例是这种保险。美国大约有10%的人口用这种保险。

其他的形形色色的小类保险我也不是很了解，就不说了。说一下我提的这几个保险种类的概况。从保险覆盖比例来说，以2019年为例，根据美国国普局的数据。使用Medicaid白卡占人口17.2，使用Medicare红蓝卡占18.1, 使用employment-base雇主保险占56.4，使用direct-purchase个人保险占10.2。各项之间会有重合，比如之前提过的红蓝卡和白卡商业保险，这时实际操作时分主次保险，保障项目重叠时从主保险支出。总体来说，保险覆盖92%的人口。
从保险支出来说，同样以2019为例，根据美国CMS的数据，美国医疗支出3.8万亿美元，人均11000多美元。其中商业保险占31%，Medicare占21%，Medicaid占16%，个人自费占11%。
从资金投入来说，还是2019年的CMS数据，3.8万亿美元的医疗投入中。政府和家庭占比最高分别为29%和28%，私人企业占19%，州和地方政府占16%，其他私人来源占7%。

接着说下美国的医院体系。美国大概有6000所医院，种类很多，分类方式也很多。比如可以是是否由联邦建立分为community 社区医院和 non-community 非社区医院。我这里按运营方式来分类介绍。按投资者可以分为public hospital 公立医院和private hospital 私立医院，而私立医院可以分为non-profit 非营利私立医院 和 for-profit 营利私立医院。非营利性私立医院最多大约有三分之二，公立医院占五分之一，营利性私立医院占百分之十几。
public hospital， 也就是公立医院，是由联邦或州或地方政府投资建立的医院。这类医院的一个重要职能是safety-net role 医疗安全网，也就是医疗体系保底的作用。形象点说就是， 三大类医疗保险编织了三张交织的网来去兜住需要医疗保障者，但并不能接住所有人，那么剩下来的就要靠公立医院来接。 非法移民和其他没有医保的人或是生了重病付不起自费额的人，都可以去公立医院。公立医院接受几乎所有保险，而且不能拒收病人。按美国法律，对非紧急病例私立医院有权拒收某些病人。这就使得公立医院的运营大致方针向者降低成本，尽可能多接待病人的方向发展。公立医病看病的流程一般是医院接受，给予必要的治疗，结束后给病人发账单，至于病人能不能付账那就是看完病以后的事儿了。公立医院的一般收费低，而且坏账率很高，所以公立医院的主要财政来源是政府的拨款。相应来说，公立医院的医疗水平就有些参差不齐了。一般来说大城市或是和州立大学医院挂钩的公立医院医疗水平不错，规模也很大，往往会超过同地区其他最好的私立医院。但其他的公立医院就很难说了。公立医院的医生以住院医师也就是实习医生为主，专科主治医生很少，20%的公立医院承担了一半以上住院医师的培训，其他的人员也大量外包。所以公立医院医病比低就医等待时间比较长。因为大比例的坏账，为了不让政府钱被过度消耗，各科室往往都和医院签订了单病种管理合同来控制支出。所以整体来说，公立医院提供的服务程度往往是刚刚好保障“温饱”。不过因为价格低或是免费，就医的病人数量还是很多。

private hospital， 私立医院， 是由个人或是私立组织建立并拥有的医院。non-profite 非营利性私立医院那些被IRS是审核为charity corporation 公益慈善机构的医院。这类医院的资金去向会被严格审核，需要遵守非营利性原则，比如需要分出特定比例的利润用于社区福利，比如要证明收于病人的成本费用全部用于社会福利。相应的非营利医院会被免收联邦收入税，地方财产税等。为了维持非营利性的身份这类医院往往和慈善，宗教，研究，教育机构挂钩。这类医院在美国数量最多，质量最好，前二十名的医院基本都是这类医院。这些医院往往拥有的强大的医学研究中心，或者本来就是著名医学院的教学医院，比如MGH麻省总医院。因此这些医院的医疗水平较高，是拥有良好医疗保险保障的病人的首选。非营利私立医院的财政来源主要是三块：病人的医疗保险；政府的免税福利；各种团体的捐款。相比于公立医院更倾向于向更多的人提供服务，这些医院的运营方针是向人提供更好的服务。所以这些医院的医病比低，就医等待时间短或者没有。而且更个人化，比如住院的病人基本可以拥有单人病房。需要手术时相对于公立医院是按医生值班表，病人在私立医院可以选择自己的手术医生。因为非营利的性质，这类医院也有一定比例的坏账，具体的一些还会高过一般公立医院的水平，但整体来说比公立医院的坏账率低。但无论是非营利私立和营利的私立医院一样都是需要盈利的。所以非营利医院的价格会高过公立医院。
for-profite private hospital，营利性私立医院，同样是私人投资者建立和拥有。但被注册为一般的商业机构。投资者可以自由的调动资金，用于分红或是其他投资。一般都要正常纳税。因此有个可以让当地居民如何快速区分身边的营利和非营利私立医院的方法。就是看这个医院有没有花钱打广告和做市场推广。一般非营利私立医院因为资金去向被监管是无法大量投资在这些方面上的。这些营利性私立医院往往是一些专科医院，医疗水平也比较高，在一些最佳专科医院排名榜也有这类医院的身影。运营方针和非营利的基本相同。除了因为没有税收优惠，价格上会稍高一些，从病人看病的角度来说，其实很难区分营利和非营利。此外南方的营利性医院会多一点，北方少一点。比如纽约传统意义上的私立医院全是非营利性医院。