心情一点都不美丽　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　✄┈请沿虚线剪开┈┈┈┈
姓名：______ 性别：___ 网龄：___年龄『』
是否愿意接受电疗：是[　] 否[　] ้
✎﹏₯㎕ ﹏﹏
　　　　　　　　　　--来自中国疾病防控中心