宜昌市中级人民法院认为:
一、关于意外伤害医疗保险是否属于财产性质的保险
人身保险,是指以人的生命或身体为保险标的,当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时,由保险人给付保险金的保险。
财产保险,是指以财产及其有关利益为保险标的,当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。
意外伤害医疗保险,是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时,保险人给予医疗保险金的保险。
意外伤害医疗保险具有一些特点,例如意外伤害造成医疗费用的支出,是一种经济损失,这种损失的数额可以确定,等等。
但是,意外伤害医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险,不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。
保险法第九十二条第一款第(二)项规定:“人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险划分在人身保险中,因此,意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。
上诉人将意外伤害医疗保险归属于财产保险,或者认为“应当视为财产保险”的观点,并无法律上的依据。
人民法院审理案件,严格遵守“以事实为依据,以法律为准绳”的原则,与法律相悖的理论、学说,不能作为断案的依据。
二、关于本案是否适用损失补偿原则
“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则,即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时,保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务,对被保险人所受实际损失进行填补;保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益,被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。
保险法第四十五条规定,因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。
法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现,其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。
但是在人身保险中,保险法第六十八条规定:“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”
明确限制保险人行使代位追偿权,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。
而且,保险法对人身保险并无重复投保的限制。
因此,“损失补偿原则”不适用于人身保险,当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。
三、关于保险人能否以第三人已经向被保险人、受益人赔偿为由拒绝理赔
前已述及,保险法对于人身保险并不限制重复投保,也不适用“损失补偿原则”。
作为人身保险的一种,意外伤害医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系,是约定之债。
意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系,是法定之债。
根据债之相对性原理,法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。
保险人若是认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿,从而“获得额外的不当利益,违反公平原则,引发道德风险”,则应当在保险免责事项中,明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任,并对自己尽到此说明义务负有举证责任。
四、关于上诉人能否以医疗费原始凭证为由拒赔
上诉人西陵人保公司在一审中提出,要求被保险人提供医疗费原始凭证,是为了确认被保险人的损失是否已经获得赔偿,从而对重复理赔行为加以控制。
根据保险法第二十三条第一款的规定,保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时,投保人、被保险人或者受害人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
因此,在处理人身保险赔偿事宜时,只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生,保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务,而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。
本案保险人对于被保险人发生保险事故的事实并不否认,而以医疗费票据复印件不是有效票据为由不予理赔,没有法律依据。
综上,上诉人的上诉理由均不成立
一、关于意外伤害医疗保险是否属于财产性质的保险
人身保险,是指以人的生命或身体为保险标的,当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时,由保险人给付保险金的保险。
财产保险,是指以财产及其有关利益为保险标的,当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。
意外伤害医疗保险,是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时,保险人给予医疗保险金的保险。
意外伤害医疗保险具有一些特点,例如意外伤害造成医疗费用的支出,是一种经济损失,这种损失的数额可以确定,等等。
但是,意外伤害医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险,不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。
保险法第九十二条第一款第(二)项规定:“人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险划分在人身保险中,因此,意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。
上诉人将意外伤害医疗保险归属于财产保险,或者认为“应当视为财产保险”的观点,并无法律上的依据。
人民法院审理案件,严格遵守“以事实为依据,以法律为准绳”的原则,与法律相悖的理论、学说,不能作为断案的依据。
二、关于本案是否适用损失补偿原则
“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则,即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时,保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务,对被保险人所受实际损失进行填补;保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益,被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。
保险法第四十五条规定,因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。
法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现,其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。
但是在人身保险中,保险法第六十八条规定:“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”
明确限制保险人行使代位追偿权,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。
而且,保险法对人身保险并无重复投保的限制。
因此,“损失补偿原则”不适用于人身保险,当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。
三、关于保险人能否以第三人已经向被保险人、受益人赔偿为由拒绝理赔
前已述及,保险法对于人身保险并不限制重复投保,也不适用“损失补偿原则”。
作为人身保险的一种,意外伤害医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系,是约定之债。
意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系,是法定之债。
根据债之相对性原理,法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。
保险人若是认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿,从而“获得额外的不当利益,违反公平原则,引发道德风险”,则应当在保险免责事项中,明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任,并对自己尽到此说明义务负有举证责任。
四、关于上诉人能否以医疗费原始凭证为由拒赔
上诉人西陵人保公司在一审中提出,要求被保险人提供医疗费原始凭证,是为了确认被保险人的损失是否已经获得赔偿,从而对重复理赔行为加以控制。
根据保险法第二十三条第一款的规定,保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时,投保人、被保险人或者受害人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
因此,在处理人身保险赔偿事宜时,只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生,保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务,而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。
本案保险人对于被保险人发生保险事故的事实并不否认,而以医疗费票据复印件不是有效票据为由不予理赔,没有法律依据。
综上,上诉人的上诉理由均不成立