问诊单
性别：
年龄：
一，目前主要症状是什么？
二，填写平时身体状况:
1.有无怕风怕冷、鼻塞、平时易出汗等情况？列出来。
2.有无口干舌燥、口气臭、脸油多，失眠多梦，眠差等，列出来。
3.有无口苦、咽干痛、胸胁满、时冷时热等情况？列出来。
4、有无咳嗽？痰是清稀还是粘稠？
5、平时有无腹痛或胃痛？
6、平时吃冰冷食物会出现胃不舒服或肚痛或拉肚子吗？
7.有无手足冰凉？有无腰膝酸痛？
8.大便情况?（1、顺畅成条型2、溏稀沱烂3、粘腻不爽4.干硬燥难拉5、先干硬后溏稀烂6、便前腹痛便后轻松）
9.小便情况（1、顺畅色清或淡黄2.顺畅色赤深黄3、尿小偏短不畅4、尿频尿热不顺畅5.尿多难忍住）
10.胃口情况（1、胃口正常2、胃口特好且容易饿3、胃胀不想吃4、饭后容易胀或不消化放屁4、胃口差食量小)
11.女士月经情况，有痛经吗？月经量正常不？是否有血块？白带是否偏多，清稀还是黄臭？