作者：桂林市第三人民医院 肝病科 主任医师 程书权
血液学、影像学和病理学检查可谓是各种肝脏疾病，尤其是慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者筛查、诊断、治疗及预后评估方面最可靠、最有价值三个支柱项目。
虽然血清学检查如血常规、肝功能、肝纤四项等，可在一定程度上反映检查瞬时期间肝脏的功能状态、推测评价肝脏疾病的严重程度、判断肝脏炎症状态、肝纤维化程度，甚至肝硬化代偿、失代偿状态等，但依然远非B超、CT、核磁共振和肝脏瞬时弹性成像四大影像学检查能够企及的。
关于血清学检查，已有另文介绍。本文主要针对可供慢性肝病尤其是肝硬化患者应用的影像学检查加以分析。
一、B超检查(US)
US无创、实时显像、价廉、无辐射、可随意更换体位，便于反复进行比对，在基层医院已经得到普及，应用十分便捷。通过US可观察肝脏的大小、形态、实质回声、占位特征及肝内血管、胆管情况，对早期筛查、诊断肝脏弥漫性和局灶性病变至关重要。可及时发现与初步鉴别肝内肿块的性质、评估肝纤维化和门静脉高压程度以及监测肝病的治疗效果。
US局限是图像质量和检查结果易受设备性能、患者胃肠道内气体和操作者的经验水平与主观判断等影响。目前认为，US是诊断肝硬化最简便、实用的方法。
患者出现门静脉高压时可表现为脾肿大、门静脉扩张和门腔侧支开放及腹水等情况，还可伴随门静脉血流速率降低和门静脉血流反向等改变。
US可了解肝硬化程度，如早中期常见肝包膜增厚，回声增高，厚薄不均，肝表面欠光滑或呈锯齿状，凸凹不平，肝边缘角变钝或不规则；肝实质回声弥漫性增高、增强，呈密集大小不一的点状；肝内外血管粗细不均，肝静脉主干变细，分支狭窄，门脉主干内径增大等。
US诊断肝硬化的指标是肝边缘变钝、肝实质异常及肝形态失常。如若肝硬化好转，上述影像会逐渐减轻或逆转，通过动态比对每次的检查结果，一般能够得出比较恰当的结论。
二、CT检查
CT具有分辨率高、对病灶定位定性准确、影像资料直观可靠的等优势，但检查过程中存在一定的辐射且费用较高。通过平扫可观察肝脏的大小及形态，诊断出肝硬化。
CT增强扫描则能进一步评估肝硬化的程度，对肝硬化背景下的结节进行定性，看到有无食管静脉曲张等。CT影像下肝硬化早期肝实质由于脂肪浸润体积可正常或略增大，晚期因纤维收缩而缩小、表面凹凸不平，肝裂增宽。
肝脏体积常不成比例缩小，显示各叶比例失调，右叶萎缩，尾状叶代偿性肥大；肝脏密度因脂肪变性、纤维增生、再生结节等，会出现肝密度不均匀；腹水出现则可见为环绕肝脾周围的液体密度影；有的肝内有硬化结节。
继发性改变还可见门静脉高压，门脉主干增宽≥13mm，常伴有脾静脉直径＞10mm，部分患者门静脉系统内可见有血栓形成。有门静脉高压性胃病或出现食管-胃底静脉曲张时，CT表现为食管胃底管壁增厚，增强扫描可见明显强化的迂曲血管团，三维重建可明确曲张的程度、范围及分流道的情况。CT诊断脾大简便易行，脾在任一径线上大于12cm即为肿大，经典者为脾外缘大于5个肋单元。
CT可以用于肝纤维化及肝硬化的评估，但对肝纤维化诊断敏感性低，对肝硬化诊断有较高的敏感性与特异性。三维血管重建可清楚显示门静脉系统血管及血运情况，并可计算肝脏、脾脏体积。
如可发现肝脏密度降低，多降至与脾脏相等甚至更低，降低范围可呈全肝、半肝，但以局限性分布多见；肝脏外形改变，如外形收缩，棱角消失，轮廓由方棱变为圆钝，肝各叶大小比例失常，多为左叶增大而右叶萎缩，胆囊做逆时针方向转位，肝右叶下段内缘由内凹或平直变为隆突，晚期病例甚至整个下段变为卵圆形或球形；肝内出现结节，右叶下段常见圆滑弧形中出现局部隆起，如内凹变为外凸，左叶和方形叶则平直的棱角变为圆钝。
平扫之肝边缘凹凸不平，呈多个结节改变，结节周围有低密度环包绕；增强后结节浓染，愈加清晰；脾肿大，多在5个肋单元以上；肝门增宽、位移，当右半肝已有明显缩小时，肝门后移，纵裂逆时针方向移位，右叶和方形叶均缩小时，肝裂增宽，是肝叶变形的晚期征象。CT诊断肝硬化的指标是结节性肝表面、肝实质异常、门静脉高压及肝边缘变钝。
三、核磁共振成像（MRI）检查
MRI具有清晰、精细且分辨率高等优点，能准确地提供肝硬化的形态学特征。如MRI常见肝脏外形不规则、肝横切面失去楔形，以及矢状面不呈三角形而形似椭圆形，合并肝腹水时显示尤为清晰。患者的肝体积缩小，肝脏轮廓边缘不再像正常肝脏一样光滑，而是表现为驼峰状、波浪状或锯齿状。
肝左右叶比例失调，肝右前叶常见萎缩，而左外叶和尾叶常表现为代偿性增大，多数患者右前叶与右后叶相比萎缩明显。可清晰显影肝硬化结节，多呈细小粟粒状，在T1WI呈现的信号强度等于或稍高于正常肝组织，在T2WI呈现大小不同程度的低信号，周围是正常肝组织或纤维间隔，呈现相对高信号。
相邻的胆囊通常会随肝脏的变化而缩小，还可出现脾大、脾动脉增粗，合并门脉高压时可见脾和胃底静脉曲张。但早期单纯的肝硬化很少有信号强度异常，但并发的脂肪变性和肝炎等可形成不均匀的信号。
四、肝硬度(TE)
TE即肝脏瞬时弹性成像检查，简称肝弹。TE其实也是一种超声无创检查技术，最早为法国研发，以后在各国推广应用。目前临床常用的是FibroScan和FibroTouch。
其基本原理为利用特殊探头震动，产生一个瞬时低频脉冲激励，使肝组织产生瞬间位移和剪切波，跟踪并采集剪切波可获得组织弹性模量，通过肝脏硬度测定（LSM），评估肝纤维化程度。剪切波速度越大，LSM值越高，检测区内肝组织越硬。
通过检测肝组织硬度评估肝纤维化情况，并可据此进行大致分期：正常人TE在7.3Kpa以内；7.3~9.7Kpa为轻度纤维化（F1~F2）；9.7~12.4Kpa，为F2~F3，属中度纤维化；12.4~17.5Kpa为F3~F4，达到中、重度纤维化或早期肝硬化；超过17.5Kpa为F4，提示重度纤维化，并需警惕肝硬化的存在，数值越大肝硬化越严重。
治疗后肝硬度值下降，说明纤维化程度改善，肝硬化的程度减轻。但出现肝脏炎症和胆红素水平可影响LSM值，高体重指数、肝外胆汁淤积、肝静脉瘀血、酒精摄入过量（戒酒后1周45.3%受试者明显下降）和进食（肝硬化者宜餐后2～3 h检查）、呼吸配合程度、肝硬化程度等亦影响TE。有腹水、孕妇、植入起搏器、肋间隙过于狭窄、肝炎急性期的患者暂时不适合此检查。可见TE虽然对肝纤维化有较高的诊断价值，但仍需待进一步完善。另外，肝弹检查最好空腹，否则影响结果。
在慢性肝病，只要有肝损害，就会纤维化。TE可与彩超互补，其对纤维化和脂肪肝程度有数据可比较，优于B超，但筛查肝脏肿瘤只能用B超。一般TE检查还可以看到脂肪衰减指数（CAP），CAP240dB/m且<265dB/m考虑轻度脂肪肝；CAP>295dB/m为重度脂肪肝。
值得注意的是，中、重度以上的脂肪肝，由于肝细胞内脂肪的过度堆积，可能会影响纤维化程度的准确判断。尤其有些看起来体型匀称的人群，外观不见得有多胖，但脂肪肝却十分严重，被称为“内脏性肥胖”，判断时尤需注意。此类人群大多胃口奇佳、爱好宵夜、喜食油腻、少运动，问起来短期内体重可能就有明显增加。
重度脂肪肝因肝脏肿大，悬吊肝脏的韧带紧张，上下楼或做蹦、跳动作时，会有右上腹部的下坠或轻微的不适感。化验血脂可见明显升高，可伴ALT轻度异常，彩超有肝脏增大、肝内血管显示不清等。dB 值在1~ 6个月内显著递增，可资佐证。
总之，影像学诊断因无创、重复性高等优势，是用于评估肝纤维化程度的可靠手段。对发现和诊断肝病，US往往是线索提供者，尔后通过CT、MRI进一步诊断，有些还要CT、MRI同时做才能确诊。常规US、CT、MRI对早期肝纤维化常无特征性发现，因此，对肝硬化的早期诊断意义不大。
常规CT/MRI检查包括平扫和增强扫描，可观察肝脏的形态学改变，但难以对早期肝纤维化进行定量评估，对肝硬化和肝占位有较大的价值。TE已成为目前无创性诊断和评估肝纤维化的常用方法。
临床US、CT及MRI就诊断典型肝硬化而言，其间效能大多无明显差异，但各自具有不同的诊断优势。如三者诊断肝硬化准确性分别为64﹪、67﹪、70﹪；敏感性分别为52.4﹪、84.3﹪、86.7﹪；特异性分别为53.9﹪，52.9﹪，73.5﹪，在肝硬化的病程观察中均有着重要作用。
而CT、MRI等检查较US清晰、精准、形象直观，不受操作者个人因素影响。但价位均较高，且对环境的要求较严，需固定在检查床上，不能随意活动或变动体位，对烦躁不安、躁动，如有肝性脑病或精神疾病不配合检查者，无法进行检查。
肝硬化做CT还是MRI，需依个人的基础状况，非为孰优孰劣简单判别，一些人若体内有钢钉、钢板或起搏器等金属异物，或经济原因不能、不想做MRI，可选做CT。
一些肝硬化病史长者宜定期做MRI，利于发现早期结节，在判断钙化灶方面CT有优势，而在观察再生结节方面MRI更好，二者对肝脏的检查可优势互补，各擅胜场，不能相互替代。
相对于CT的辐射性，MRI更安全，组织分辨率高，可多方位、多序列成像，对肝脏的组织结构变化及肝内结节的显示和分辨率优于CT和US。而其不足和CT一样，也是影像诊断，很多病变仅此仍难确诊，且检查时间偏长，部分患者难以耐受。仅仅就肝硬化而言，影像学方面定期复查US，可能更加经济实惠。
END
GanDanXiangZhao 肝胆相照平台 2023-11-10 17:10 发表于北京
血液学、影像学和病理学检查可谓是各种肝脏疾病，尤其是慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者筛查、诊断、治疗及预后评估方面最可靠、最有价值三个支柱项目。
虽然血清学检查如血常规、肝功能、肝纤四项等，可在一定程度上反映检查瞬时期间肝脏的功能状态、推测评价肝脏疾病的严重程度、判断肝脏炎症状态、肝纤维化程度，甚至肝硬化代偿、失代偿状态等，但依然远非B超、CT、核磁共振和肝脏瞬时弹性成像四大影像学检查能够企及的。
关于血清学检查，已有另文介绍。本文主要针对可供慢性肝病尤其是肝硬化患者应用的影像学检查加以分析。
一、B超检查(US)
US无创、实时显像、价廉、无辐射、可随意更换体位，便于反复进行比对，在基层医院已经得到普及，应用十分便捷。通过US可观察肝脏的大小、形态、实质回声、占位特征及肝内血管、胆管情况，对早期筛查、诊断肝脏弥漫性和局灶性病变至关重要。可及时发现与初步鉴别肝内肿块的性质、评估肝纤维化和门静脉高压程度以及监测肝病的治疗效果。
US局限是图像质量和检查结果易受设备性能、患者胃肠道内气体和操作者的经验水平与主观判断等影响。目前认为，US是诊断肝硬化最简便、实用的方法。
患者出现门静脉高压时可表现为脾肿大、门静脉扩张和门腔侧支开放及腹水等情况，还可伴随门静脉血流速率降低和门静脉血流反向等改变。
US可了解肝硬化程度，如早中期常见肝包膜增厚，回声增高，厚薄不均，肝表面欠光滑或呈锯齿状，凸凹不平，肝边缘角变钝或不规则；肝实质回声弥漫性增高、增强，呈密集大小不一的点状；肝内外血管粗细不均，肝静脉主干变细，分支狭窄，门脉主干内径增大等。
US诊断肝硬化的指标是肝边缘变钝、肝实质异常及肝形态失常。如若肝硬化好转，上述影像会逐渐减轻或逆转，通过动态比对每次的检查结果，一般能够得出比较恰当的结论。
二、CT检查
CT具有分辨率高、对病灶定位定性准确、影像资料直观可靠的等优势，但检查过程中存在一定的辐射且费用较高。通过平扫可观察肝脏的大小及形态，诊断出肝硬化。
CT增强扫描则能进一步评估肝硬化的程度，对肝硬化背景下的结节进行定性，看到有无食管静脉曲张等。CT影像下肝硬化早期肝实质由于脂肪浸润体积可正常或略增大，晚期因纤维收缩而缩小、表面凹凸不平，肝裂增宽。
肝脏体积常不成比例缩小，显示各叶比例失调，右叶萎缩，尾状叶代偿性肥大；肝脏密度因脂肪变性、纤维增生、再生结节等，会出现肝密度不均匀；腹水出现则可见为环绕肝脾周围的液体密度影；有的肝内有硬化结节。
继发性改变还可见门静脉高压，门脉主干增宽≥13mm，常伴有脾静脉直径＞10mm，部分患者门静脉系统内可见有血栓形成。有门静脉高压性胃病或出现食管-胃底静脉曲张时，CT表现为食管胃底管壁增厚，增强扫描可见明显强化的迂曲血管团，三维重建可明确曲张的程度、范围及分流道的情况。CT诊断脾大简便易行，脾在任一径线上大于12cm即为肿大，经典者为脾外缘大于5个肋单元。
CT可以用于肝纤维化及肝硬化的评估，但对肝纤维化诊断敏感性低，对肝硬化诊断有较高的敏感性与特异性。三维血管重建可清楚显示门静脉系统血管及血运情况，并可计算肝脏、脾脏体积。
如可发现肝脏密度降低，多降至与脾脏相等甚至更低，降低范围可呈全肝、半肝，但以局限性分布多见；肝脏外形改变，如外形收缩，棱角消失，轮廓由方棱变为圆钝，肝各叶大小比例失常，多为左叶增大而右叶萎缩，胆囊做逆时针方向转位，肝右叶下段内缘由内凹或平直变为隆突，晚期病例甚至整个下段变为卵圆形或球形；肝内出现结节，右叶下段常见圆滑弧形中出现局部隆起，如内凹变为外凸，左叶和方形叶则平直的棱角变为圆钝。
平扫之肝边缘凹凸不平，呈多个结节改变，结节周围有低密度环包绕；增强后结节浓染，愈加清晰；脾肿大，多在5个肋单元以上；肝门增宽、位移，当右半肝已有明显缩小时，肝门后移，纵裂逆时针方向移位，右叶和方形叶均缩小时，肝裂增宽，是肝叶变形的晚期征象。CT诊断肝硬化的指标是结节性肝表面、肝实质异常、门静脉高压及肝边缘变钝。
三、核磁共振成像（MRI）检查
MRI具有清晰、精细且分辨率高等优点，能准确地提供肝硬化的形态学特征。如MRI常见肝脏外形不规则、肝横切面失去楔形，以及矢状面不呈三角形而形似椭圆形，合并肝腹水时显示尤为清晰。患者的肝体积缩小，肝脏轮廓边缘不再像正常肝脏一样光滑，而是表现为驼峰状、波浪状或锯齿状。
肝左右叶比例失调，肝右前叶常见萎缩，而左外叶和尾叶常表现为代偿性增大，多数患者右前叶与右后叶相比萎缩明显。可清晰显影肝硬化结节，多呈细小粟粒状，在T1WI呈现的信号强度等于或稍高于正常肝组织，在T2WI呈现大小不同程度的低信号，周围是正常肝组织或纤维间隔，呈现相对高信号。
相邻的胆囊通常会随肝脏的变化而缩小，还可出现脾大、脾动脉增粗，合并门脉高压时可见脾和胃底静脉曲张。但早期单纯的肝硬化很少有信号强度异常，但并发的脂肪变性和肝炎等可形成不均匀的信号。
四、肝硬度(TE)
TE即肝脏瞬时弹性成像检查，简称肝弹。TE其实也是一种超声无创检查技术，最早为法国研发，以后在各国推广应用。目前临床常用的是FibroScan和FibroTouch。
其基本原理为利用特殊探头震动，产生一个瞬时低频脉冲激励，使肝组织产生瞬间位移和剪切波，跟踪并采集剪切波可获得组织弹性模量，通过肝脏硬度测定（LSM），评估肝纤维化程度。剪切波速度越大，LSM值越高，检测区内肝组织越硬。
通过检测肝组织硬度评估肝纤维化情况，并可据此进行大致分期：正常人TE在7.3Kpa以内；7.3~9.7Kpa为轻度纤维化（F1~F2）；9.7~12.4Kpa，为F2~F3，属中度纤维化；12.4~17.5Kpa为F3~F4，达到中、重度纤维化或早期肝硬化；超过17.5Kpa为F4，提示重度纤维化，并需警惕肝硬化的存在，数值越大肝硬化越严重。
治疗后肝硬度值下降，说明纤维化程度改善，肝硬化的程度减轻。但出现肝脏炎症和胆红素水平可影响LSM值，高体重指数、肝外胆汁淤积、肝静脉瘀血、酒精摄入过量（戒酒后1周45.3%受试者明显下降）和进食（肝硬化者宜餐后2～3 h检查）、呼吸配合程度、肝硬化程度等亦影响TE。有腹水、孕妇、植入起搏器、肋间隙过于狭窄、肝炎急性期的患者暂时不适合此检查。可见TE虽然对肝纤维化有较高的诊断价值，但仍需待进一步完善。另外，肝弹检查最好空腹，否则影响结果。
在慢性肝病，只要有肝损害，就会纤维化。TE可与彩超互补，其对纤维化和脂肪肝程度有数据可比较，优于B超，但筛查肝脏肿瘤只能用B超。一般TE检查还可以看到脂肪衰减指数（CAP），CAP240dB/m且<265dB/m考虑轻度脂肪肝；CAP>295dB/m为重度脂肪肝。
值得注意的是，中、重度以上的脂肪肝，由于肝细胞内脂肪的过度堆积，可能会影响纤维化程度的准确判断。尤其有些看起来体型匀称的人群，外观不见得有多胖，但脂肪肝却十分严重，被称为“内脏性肥胖”，判断时尤需注意。此类人群大多胃口奇佳、爱好宵夜、喜食油腻、少运动，问起来短期内体重可能就有明显增加。
重度脂肪肝因肝脏肿大，悬吊肝脏的韧带紧张，上下楼或做蹦、跳动作时，会有右上腹部的下坠或轻微的不适感。化验血脂可见明显升高，可伴ALT轻度异常，彩超有肝脏增大、肝内血管显示不清等。dB 值在1~ 6个月内显著递增，可资佐证。
总之，影像学诊断因无创、重复性高等优势，是用于评估肝纤维化程度的可靠手段。对发现和诊断肝病，US往往是线索提供者，尔后通过CT、MRI进一步诊断，有些还要CT、MRI同时做才能确诊。常规US、CT、MRI对早期肝纤维化常无特征性发现，因此，对肝硬化的早期诊断意义不大。
常规CT/MRI检查包括平扫和增强扫描，可观察肝脏的形态学改变，但难以对早期肝纤维化进行定量评估，对肝硬化和肝占位有较大的价值。TE已成为目前无创性诊断和评估肝纤维化的常用方法。
临床US、CT及MRI就诊断典型肝硬化而言，其间效能大多无明显差异，但各自具有不同的诊断优势。如三者诊断肝硬化准确性分别为64﹪、67﹪、70﹪；敏感性分别为52.4﹪、84.3﹪、86.7﹪；特异性分别为53.9﹪，52.9﹪，73.5﹪，在肝硬化的病程观察中均有着重要作用。
而CT、MRI等检查较US清晰、精准、形象直观，不受操作者个人因素影响。但价位均较高，且对环境的要求较严，需固定在检查床上，不能随意活动或变动体位，对烦躁不安、躁动，如有肝性脑病或精神疾病不配合检查者，无法进行检查。
肝硬化做CT还是MRI，需依个人的基础状况，非为孰优孰劣简单判别，一些人若体内有钢钉、钢板或起搏器等金属异物，或经济原因不能、不想做MRI，可选做CT。
一些肝硬化病史长者宜定期做MRI，利于发现早期结节，在判断钙化灶方面CT有优势，而在观察再生结节方面MRI更好，二者对肝脏的检查可优势互补，各擅胜场，不能相互替代。
相对于CT的辐射性，MRI更安全，组织分辨率高，可多方位、多序列成像，对肝脏的组织结构变化及肝内结节的显示和分辨率优于CT和US。而其不足和CT一样，也是影像诊断，很多病变仅此仍难确诊，且检查时间偏长，部分患者难以耐受。仅仅就肝硬化而言，影像学方面定期复查US，可能更加经济实惠。
END
GanDanXiangZhao 肝胆相照平台 2023-11-10 17:10 发表于北京
