3种血栓风险评估表对肾病综合征患者深静脉血栓形成的预测价值研究
【摘要】目的：分析3种血栓风险评估表对肾病综合征患者深静脉血栓形成的预测价值。方法：选取2017年12月-2018年12月在南京某三甲医院肾脏科住院确诊为肾病综合征患者126例，经过多普勒超声检查将确诊为深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的56例患者为实验组，其余没有发生DVT的70例患者为对照组。采用Wells、Caprini、Autar评估表分别对患者进行DVT风险的回顾性分析，应用ROC曲线下面积、灵敏度和特异度来评价评估表对疾病的预测价值。结果：Wells评估在DVT组中，占所有DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分在0~2分中，为53例（94.64%）。Caprini评估在DVT组中，占所有DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分为1~3分，其中得分最多的为3分，分别各15例（各占26.79%）。Autar评估在DVT组中，占所有DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分在1~4分中，分别为8例、12例、9例和14例，分别占比（14.29%21.43%、16.07%、25.00%）。三种评估表最佳诊断界值对应的灵敏度为（Wells：0.959；Caprini：0.627；Autar：0.878）。特异度为（Wells：0.899；Caprini：0.695；Autar：0.521）。Wells、Caprini、Autar血栓风险评估表的ROC曲线下面积分别为0.961、0.682、0.731。Wells与Caprini、Autar评估表相比，具有统计学差异（P<0.05）；Caprini、Autar两者相比无统计学差异（P>0.05）。结论：Wells分线评估表对肾病综合征患者DVT分线预测能力最高，更适于临床医生对DVT的诊断，而Caprini、Autar更适于临床护理人员的筛查使用。
【关键词】肾病综合征；深静脉血栓形成；风险评估表；预测价值
Predictive value of three thrombosis risk assessment scales for deep vein thrombosis in patients with nephrotic syndrome
【Abstract】Objective:To analyze the predictive value of three thrombosis risk assessment scales for deep vein thrombosis in patients with nephrotic syndrome.Methods:A total of 126 patients with nephrotic syndrome who were hospitalized in the Department of Nephrology of a tertiary hospital in Nanjing from December 2017 to December 2018 were selected, and 56 patients with deep vein thrombosis (DVT) were diagnosed by Doppler ultrasonography. The patients were in the experimental group, and the remaining 70 patients without DVT were in the control group. The clinical data of the patients were obtained through the hospital medical record information center, and the general information of the patients was recorded with the general data registration form, and then the Wells, Caprini, and Autar assessment tables were used to retrospectively analyze the risk of DVT in the included patients, using the area under the ROC curve, sensitivity and specificity to evaluate the predictive value of the assessment scale for disease.Results:In the DVT group, Wells' assessment, accounting for more than 10% of all DVT nephrotic syndrome patients, scored 53 cases (94.64%) in the 0-2 points. In the DVT group, the scores of more than 10% of all patients with DVT nephrotic syndrome were 1-3 points, and the highest score was 3 points, 15 cases in each group (26.79% in each). In the DVT group, the scores of more than 10% of all patients with DVT nephrotic syndrome were scored in 1-4 points, 8 cases, 12 cases, 9 cases and 14 cases, respectively (14.29% 21.43 %, 16.07%, 25.00%). The sensitivities corresponding to the best diagnostic cut-offs for the three assessment tables were (Wells: 0.959; Caprini: 0.627; Autar: 0.878). The specificity was (Wells: 0.899; Caprini: 0.695; Autar: 0.521). The areas under the ROC curve of Wells, Caprini and Autar thrombosis risk assessment tables were 0.961, 0.682 and 0.731, respectively.There was a statistical difference between Wells and Caprini and Autar assessment tables (P<0.05); there was no statistical difference between Caprini and Autar (P>0.05).Conclusion:The Wells split assessment table has the highest ability to predict DVT split in patients with nephrotic syndrome, and is more suitable for clinicians to diagnose DVT, while Caprini and Autar are more suitable for clinical nurses' screening.
【Key words】Nephrotic syndrome; deep vein thrombosis; risk assessment table; predictive value
引言
肾病综合征顾名思义为肾脏疾病，该疾病在临床中属于较为常见的肾脏疾病之一，临床上的肾病综合征主要涵盖了微小病变型肾病、局灶节段性肾小球硬化以及膜性肾病[1]。该疾病的发生，是因为机体出现了大量蛋白尿（≥3.5g/d）、低白蛋白血症（≤30g/L）等为主要临床症状的症候群[2]。所谓的深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），是指机体内的血液在经过深静脉腔内，不能够正常的运作，会产生较为不正常的凝结情况，对静脉腔造成一定程度的阻塞，从而阻碍静脉正常的回流，是临床住院病人较为常见的并发症之一[3]。而肾病综合征的发生极易引起并发症，其中较为常见的就是深静脉血栓的形成，除去外科手术住院患者发生DVT的风险最高，当下内科发生DVT的分线也相对较高，但DVT的发生在临床上可进行预防[4]。目前，临床上对于术后DVT的预测量表有很多种，Wells、Padua、Caprini、Autar等血栓风险评估量表等来进行评估，不同的评估量表自身各具优势，但也存在相应的限制，对其所得出的评估结果的准确性也存在争议[5]。而本研究选用Wells、Caprini、Autar三种评估量表来进行风险预测，为肾病综合征患者DVT的分线评估提供相应参考。
1 材料与方法
1.1 材料
选取2017年12月-2018年12月在南京某三甲医院肾脏科住院确诊为肾病综合征（尿蛋白≥3.5g/d，白蛋白≤30g/L）的患者126例。经过多普勒超声检查将确诊为DVT的56例患者为实验组，其余没有发生DVT的70例患者为对照组。
表1 两组一般资料对比
项目 DVT组（n=56） 非DVT组（n=70） x2/t P
性别
男 48 42 10.081 0.001
女 8 28 10.081 0.001
年龄（岁）
>50岁 14 21 0.388 0.534
≤50岁 42 49 0.388 0.534
体重指数（Kg/m2）
≥23 31 40 0.040 0.841
＜23 25 30 0.040 0.841
血栓部位
肾静脉 56 - - -
肺动脉 33 - - -
下腔静脉 12 - - -
使用抗凝剂情况
低分子肝素钠 37 0 65.478 0.001
低分子肝素钙 4 0 5.164 0.023
华法林片 4 0 5.164 0.023
利伐沙班 13 6 5.209 0.022
纳入标准：①符合中华医学会血液学分会血栓与止血学组对肾病综合征患者深静脉血栓形成的诊断标准[6]；②18岁≤年龄≤55岁；③在我科确诊为肾病综合征患者；④无认知、言语、智力障碍；
排除标准：①严重血液系统疾病者；②肝脏系统疾病者；③骨折，大手术患者；④合并其他凝血系统疾病者；⑤临床资料不全者；⑥肾病综合征发病前即有深静脉血栓者。
1.2 治疗方法
通过医院病案信息中心获取患者临床资料，用一般资料登记表记录患者一般情况，然后用Wells、Caprini、Autar评估表分别对所纳入患者进行DVT风险的回顾性分析，DVT的诊断以多普勒超声诊断结果为标准，分别评价三种血栓风险评估表对肾病综合征患者DVT的预测价值。
1.3 指标检测
1.3.1 深静脉血栓评估表
选用临床较为常用的Wells、Caprini、Autar三种DVT风险评估表对肾病综合征患者进行评估。Wells血栓风险评估表[7]采用2006年修订版本，它包含9项症状体征和1项其他诊断，评分<1分为低危险度；评分1~2分为中危险度，评分≥3分为高危险度。Caprini血栓风险评估表[8]采用2009年更新的版本，它被美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）推荐应用于除整形外科以外的手术患者静脉血栓栓塞症预防，包含疾病史、手术史和实验室检查等36项不同的危险因素，根据患者的总评分将DVT发生风分为4个等级：低危险度（<3分）、中危险度（3~4分）、高危险度（5~8分）、超高危险度（>8分）。Autar血栓风险评估表[9]采用2003年修订版本，它包含年龄、体重指数、活动、创伤风险、特殊风险（针对女性患者）、高危疾病等37项危险因素。
1.3.2 评估表预测价值的评价指标
对疾病的预测价值应通过ROC曲线下面积、灵敏度和特异度来进行体现。ROC曲线，是对当下研究实验的准确度进行描述的一种方式，其在进行绘制时，纵坐标为灵敏度（确定疾病），横坐标为[（1-特异度）（排除疾病）]，而两者是准确度主要的基本指标。
而在所进行该实验中对其实验准确度的综合指标进行展现的为ROC曲线下面积（Area under curve，AUC）和约登指数（Youden index，YI），两者不会随着疾病的发展而进行变化。AUC值为0.5~0.7时，其准确对相对较低；AUC值为0.7~0.9时，则具有一定程度的准确度；AUC值越接近1.0，其准确对则越高，以此证明诊断效果越好。约登指数=灵敏度+特异度-1，约登指数最大时对应的临界值点为最佳诊断界值。
所以，通过比较评估表间的曲线下面积，并结合其灵敏度和特异度作为评估表对疾病预测能力的评价。
1.4 统计学处理
计量资料以均数±标准差表示（），计数资以百分比表示。分别将Wells、Caprini、Autar血栓风险评估得分作为检测变量，以多普勒超声检查结果为分组变量，使用SPSS 19.0软件绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），采用Medcalc软件对三种血栓评估表ROC曲线下面积（AUC）进行非参数检验，采用Hosmer-Lemeshow 检验（H-L检验）对模型进行拟合优度检验，比较三种评估表的AUC，评价其预测价值。
2 结果
2.1 Wells评估表分数分布情况
如表2所示，Wells评估表得分将患者发生DVT风险分为3个等级：评分<1分为低危险度；评分1-2分为中危险度，评分≥3分为高危险度。呈非正态分布。根据该评估表分数分布可知，占所有肾病综合征患者总例数10%以上的得分在0~2分中，其中得分最多的为2分，有122例（96.83%）。在非DVT组中，占所有非DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分在0~2分之间，其中得分最多的为2分，有46例（98.57%）。在DVT组中，占所有DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分在0~2分中，为53例（94.64%）。总体评分情况及两组各自评分情况。
表2 Wells评估表分数分布情况
得分 例数（n） 百分比（%） DVT组（n=56） 非DVT组（n=70）
例数（n） 百分比（%） 例数（n） 百分比（%）
0 33 26.19 10 2 23 32.86
1 1 0.79 1 1.79 0 0.00
2 88 69.84 42 75.00 46 65.71
3 3 2.38 3 5.36 0 0.00
2.2 Caprini评估表分数分布情况
如表3所示，Caprini评估表包括20个危险因素，分为低危（0-1分）、中危（2-4分）和高危（≥4分）。依照该评估表分数的分布可知，占所有肾病综合征患者总例数10%以上的得分在1~3分中，其中得分最多的为1分和3分，分别各15例例（各占11.90%）。在非DVT组中，占所有非DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分在0分之间。在DVT组中，占所有DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分为1~3分，其中得分最多的为3分，分别各15例（各占26.79%），总体评分情况及两组各自评分情况。
表3 Caprini 评估表分数分布情况
得分 例数（n） 百分比（%） DVT组（n=56） 非DVT组（n=70）
例数（n） 百分比（%） 例数（n） 百分比（%）
0 5 3.97 5 8.93 0 （0.00）
1 15 11.90 15 26.79 0 （0.00）
2 13 10.32 13 23.21 0 （0.00）
3 15 11.90 15 26.79 0 （0.00）
4 7 5.56 7 12.50 0 （0.00）
5 1 0.79 1 1.79 0 （0.00）
2.3 Autar 评估表的分数分布情况
如表4所示，Autar该量表将评分≤10的归为低危险度，11-14分者为中危险度，≥15分则为高危险度。根据该评估表分数分布可知，占所有肾病综合征患者总例数10%以上的得分在4分，其中得分最多的为4分，有14例（11.11%）。在非DVT组中，占所有非DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分为0分。在DVT组中，占所有DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分在1~4分中，分别为8例、12例、9例和14例，分别占比（14.29%21.43%、16.07%、25.00%）。总体评分情况及两组各自评分情况。
表4 Autar 评估表的分数分布情况
得分 例数（n） 百分比（%） DVT组（n=56） 非DVT组（n=70）
例数（n） 百分比（%） 例数（n） 百分比（%）
0 33 26.19 10 2 23 32.86
1 1 0.79 1 1.79 0 0.00
2 88 69.84 42 75.00 46 65.71
3 3 2.38 3 5.36 0 0.00
2.4 三种血栓风险评估表最佳诊断界值时的灵敏度和特异度
如表5所示，依照ROC曲线分析，得到各界点值对应的灵敏度、特异度，根据该灵敏度和特异度计算出约登指数，当约登指数达最高水平时的界点值即为最佳诊断界值点，三种评估表最佳诊断界值点对应的灵敏度和特异度。
表5 三种评估表最佳诊断界值对应的灵敏度和特异度
指标 评估表
Wells Caprini Autar
最佳界值 1.5 9.5 14.5
灵敏度 0.959 0.627 0.878
特异度 0.899 0.695 0.521
约登指数 0.858 0.322 0.399
2.5 三种血栓风险评估表的ROC曲线下面积比较
如表6所示，通过将肾病综合征患者Wells、Caprini、Autar血栓风险评估表风险所得分作为检测变量，其多普勒超声检查结果分组为其分组变量，来进行ROC曲线图绘制，见图1所示。Wells、Caprini、Autar血栓风险ROC曲线下面积分别为0.961、0.682、0.731。则说明是那种评估方式均具有一定的预测价值（P<0.05）。
表6 三种血栓风险评估表的ROC曲线下面积比较
风险评估表 AUC 标准误 P值 95%IC
Wells 0.961 0.021 0.001 0.924~0.998
Caprini 0.682 0.049 0.001 0.592~0.775
Autar 0.731 0.040 0.001 0.653~0.802
图1 Wells、Caprini、Autar血栓风险评估表预测DVT的ROC曲线图
3 讨论
肾病综合征是深静脉血栓的高发人群，是否需要预防性使用抗凝剂一直是临床的一大争议[10]。所以护理上采取相应的物理预防，显得尤为重要。另外，如何更好的识别高危人群，尽早地给予预防措施，应用有效的血栓风险评估量表进行评估筛查，明确危险等级，制定分层级的预防措施，是深静脉血栓患者的福音[11]。同时，加强对医护人员风险评估表的应用培训，确保正确的进行风险评估，及时发现潜在的危险，医护同时采取干预措施，从而降低DVT发生风险[12]。
当下，Wells量表、Caprini量表和Autar量表这三种量表为国外较常应用的量表，但国内对于这三种量表的报道和应用仍相对较少[13-15]。根据本研究中该评估表分数分布可知，使用Wells评估表占所有肾病综合征患者总例数10%以上的得分在0~2分中，其中得分最多的为2分，有122例（96.83%）。在非DVT组中，占所有非DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分在0~2分之间，其中得分最多的为2分，有46例（98.57%）。在DVT组中，占所有DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分在0~2分中，为53例（94.64%）。使用Caprini评估表，肾病综合征患者占总例数10%以上的得分在1~3分，其中得分最多的为1分和3分。使用Autar评估表，肾病综合征患者占总例数10%以上的得分在4分，其中得分最多的为4分，有14例，占所有DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分在1~4分中，分别为8例、12例、9例和14例，分别占比（14.29%21.43%、16.07%、25.00%）。由此可知，三种最佳临界值的敏感度及特异度值较为均衡，结果相对可靠。而原始临界值则具有极高敏感度及极低特异度的特点，出现了极端的情况，这表示在用原始临界值进行评估时虽有较低的漏诊率，但相应均会出现极的误诊率，而难以保证该工具较高的准确性[16-17]。其中Wells量表的诊断性相对高于Caprini量表和Autar量表。
透过本研究结果显示，Wells的ROC曲线下面积为0.961，这一结果则说明该量表对于DVT的预测价值相对较高。而通过其结果发现，Wells的评估水平均高于Caprini、Autar评估水平。当Wells的最佳界值为1.5分时，其灵敏度和特异度分别为0.959、0.899。据相关研究结果表明[18]，Wells对于DVT能够进行较为精准的预测，是因为在对其进行评估的过程中会与D-二聚体、纤维蛋白等指标进行结合对DVT进行精确诊断，但也由于这一结合步骤，使其该量表在肾内科中的相关患者中的应用会产生相应的限制。本研究结果中的Caprini评估水平的ROC曲线下面积为0.682，这一结果则说明，该量表对于DVT的预测价值相对较低。而当Caprini的最佳界值为9.5分时，其灵敏度和特异度分别为0.627、0.695。据相关研究结果，在对肾病综合征患者进行DVT评估时，其评估后的曲线下面积为0.723。而本文的这一研究结果与相关研究结果相比，其整体水平较低。Autar的ROC曲线下面积为0.731，Autar的最佳界值为14.5分时，其灵敏度和特异度分别为0.878、0.521，说明Autar在对DVT进行评估的过程中，可能存在对其DVT进行过高评估的问题。由此可以看出，采用Wells量表对肾病综合征患者进行DVT评估，其评估效果最高，具有较高的临床预测，从而极大的减少患者住院时长、经济问题以及出血的风险[19-20]。
综上所述，Wells、Autar和Caprini三种血栓风险评估表对肾病综合征患者DVT的发生均有一定的预测价值，Wells评估表更适合辅助临床医生对DVT诊断和鉴别诊断，Autar和Caprini评估表则有助于识别DVT高危因素，以便及早采取相应预防措施，降低肾病综合征DVT发生率，更适宜临床护理人员应用和推广。
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【关键词】肾病综合征；深静脉血栓形成；风险评估表；预测价值
Predictive value of three thrombosis risk assessment scales for deep vein thrombosis in patients with nephrotic syndrome
【Abstract】Objective:To analyze the predictive value of three thrombosis risk assessment scales for deep vein thrombosis in patients with nephrotic syndrome.Methods:A total of 126 patients with nephrotic syndrome who were hospitalized in the Department of Nephrology of a tertiary hospital in Nanjing from December 2017 to December 2018 were selected, and 56 patients with deep vein thrombosis (DVT) were diagnosed by Doppler ultrasonography. The patients were in the experimental group, and the remaining 70 patients without DVT were in the control group. The clinical data of the patients were obtained through the hospital medical record information center, and the general information of the patients was recorded with the general data registration form, and then the Wells, Caprini, and Autar assessment tables were used to retrospectively analyze the risk of DVT in the included patients, using the area under the ROC curve, sensitivity and specificity to evaluate the predictive value of the assessment scale for disease.Results:In the DVT group, Wells' assessment, accounting for more than 10% of all DVT nephrotic syndrome patients, scored 53 cases (94.64%) in the 0-2 points. In the DVT group, the scores of more than 10% of all patients with DVT nephrotic syndrome were 1-3 points, and the highest score was 3 points, 15 cases in each group (26.79% in each). In the DVT group, the scores of more than 10% of all patients with DVT nephrotic syndrome were scored in 1-4 points, 8 cases, 12 cases, 9 cases and 14 cases, respectively (14.29% 21.43 %, 16.07%, 25.00%). The sensitivities corresponding to the best diagnostic cut-offs for the three assessment tables were (Wells: 0.959; Caprini: 0.627; Autar: 0.878). The specificity was (Wells: 0.899; Caprini: 0.695; Autar: 0.521). The areas under the ROC curve of Wells, Caprini and Autar thrombosis risk assessment tables were 0.961, 0.682 and 0.731, respectively.There was a statistical difference between Wells and Caprini and Autar assessment tables (P<0.05); there was no statistical difference between Caprini and Autar (P>0.05).Conclusion:The Wells split assessment table has the highest ability to predict DVT split in patients with nephrotic syndrome, and is more suitable for clinicians to diagnose DVT, while Caprini and Autar are more suitable for clinical nurses' screening.
【Key words】Nephrotic syndrome; deep vein thrombosis; risk assessment table; predictive value
引言
肾病综合征顾名思义为肾脏疾病，该疾病在临床中属于较为常见的肾脏疾病之一，临床上的肾病综合征主要涵盖了微小病变型肾病、局灶节段性肾小球硬化以及膜性肾病[1]。该疾病的发生，是因为机体出现了大量蛋白尿（≥3.5g/d）、低白蛋白血症（≤30g/L）等为主要临床症状的症候群[2]。所谓的深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），是指机体内的血液在经过深静脉腔内，不能够正常的运作，会产生较为不正常的凝结情况，对静脉腔造成一定程度的阻塞，从而阻碍静脉正常的回流，是临床住院病人较为常见的并发症之一[3]。而肾病综合征的发生极易引起并发症，其中较为常见的就是深静脉血栓的形成，除去外科手术住院患者发生DVT的风险最高，当下内科发生DVT的分线也相对较高，但DVT的发生在临床上可进行预防[4]。目前，临床上对于术后DVT的预测量表有很多种，Wells、Padua、Caprini、Autar等血栓风险评估量表等来进行评估，不同的评估量表自身各具优势，但也存在相应的限制，对其所得出的评估结果的准确性也存在争议[5]。而本研究选用Wells、Caprini、Autar三种评估量表来进行风险预测，为肾病综合征患者DVT的分线评估提供相应参考。
1 材料与方法
1.1 材料
选取2017年12月-2018年12月在南京某三甲医院肾脏科住院确诊为肾病综合征（尿蛋白≥3.5g/d，白蛋白≤30g/L）的患者126例。经过多普勒超声检查将确诊为DVT的56例患者为实验组，其余没有发生DVT的70例患者为对照组。
表1 两组一般资料对比
项目 DVT组（n=56） 非DVT组（n=70） x2/t P
性别
男 48 42 10.081 0.001
女 8 28 10.081 0.001
年龄（岁）
>50岁 14 21 0.388 0.534
≤50岁 42 49 0.388 0.534
体重指数（Kg/m2）
≥23 31 40 0.040 0.841
＜23 25 30 0.040 0.841
血栓部位
肾静脉 56 - - -
肺动脉 33 - - -
下腔静脉 12 - - -
使用抗凝剂情况
低分子肝素钠 37 0 65.478 0.001
低分子肝素钙 4 0 5.164 0.023
华法林片 4 0 5.164 0.023
利伐沙班 13 6 5.209 0.022
纳入标准：①符合中华医学会血液学分会血栓与止血学组对肾病综合征患者深静脉血栓形成的诊断标准[6]；②18岁≤年龄≤55岁；③在我科确诊为肾病综合征患者；④无认知、言语、智力障碍；
排除标准：①严重血液系统疾病者；②肝脏系统疾病者；③骨折，大手术患者；④合并其他凝血系统疾病者；⑤临床资料不全者；⑥肾病综合征发病前即有深静脉血栓者。
1.2 治疗方法
通过医院病案信息中心获取患者临床资料，用一般资料登记表记录患者一般情况，然后用Wells、Caprini、Autar评估表分别对所纳入患者进行DVT风险的回顾性分析，DVT的诊断以多普勒超声诊断结果为标准，分别评价三种血栓风险评估表对肾病综合征患者DVT的预测价值。
1.3 指标检测
1.3.1 深静脉血栓评估表
选用临床较为常用的Wells、Caprini、Autar三种DVT风险评估表对肾病综合征患者进行评估。Wells血栓风险评估表[7]采用2006年修订版本，它包含9项症状体征和1项其他诊断，评分<1分为低危险度；评分1~2分为中危险度，评分≥3分为高危险度。Caprini血栓风险评估表[8]采用2009年更新的版本，它被美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）推荐应用于除整形外科以外的手术患者静脉血栓栓塞症预防，包含疾病史、手术史和实验室检查等36项不同的危险因素，根据患者的总评分将DVT发生风分为4个等级：低危险度（<3分）、中危险度（3~4分）、高危险度（5~8分）、超高危险度（>8分）。Autar血栓风险评估表[9]采用2003年修订版本，它包含年龄、体重指数、活动、创伤风险、特殊风险（针对女性患者）、高危疾病等37项危险因素。
1.3.2 评估表预测价值的评价指标
对疾病的预测价值应通过ROC曲线下面积、灵敏度和特异度来进行体现。ROC曲线，是对当下研究实验的准确度进行描述的一种方式，其在进行绘制时，纵坐标为灵敏度（确定疾病），横坐标为[（1-特异度）（排除疾病）]，而两者是准确度主要的基本指标。
而在所进行该实验中对其实验准确度的综合指标进行展现的为ROC曲线下面积（Area under curve，AUC）和约登指数（Youden index，YI），两者不会随着疾病的发展而进行变化。AUC值为0.5~0.7时，其准确对相对较低；AUC值为0.7~0.9时，则具有一定程度的准确度；AUC值越接近1.0，其准确对则越高，以此证明诊断效果越好。约登指数=灵敏度+特异度-1，约登指数最大时对应的临界值点为最佳诊断界值。
所以，通过比较评估表间的曲线下面积，并结合其灵敏度和特异度作为评估表对疾病预测能力的评价。
1.4 统计学处理
计量资料以均数±标准差表示（），计数资以百分比表示。分别将Wells、Caprini、Autar血栓风险评估得分作为检测变量，以多普勒超声检查结果为分组变量，使用SPSS 19.0软件绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），采用Medcalc软件对三种血栓评估表ROC曲线下面积（AUC）进行非参数检验，采用Hosmer-Lemeshow 检验（H-L检验）对模型进行拟合优度检验，比较三种评估表的AUC，评价其预测价值。
2 结果
2.1 Wells评估表分数分布情况
如表2所示，Wells评估表得分将患者发生DVT风险分为3个等级：评分<1分为低危险度；评分1-2分为中危险度，评分≥3分为高危险度。呈非正态分布。根据该评估表分数分布可知，占所有肾病综合征患者总例数10%以上的得分在0~2分中，其中得分最多的为2分，有122例（96.83%）。在非DVT组中，占所有非DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分在0~2分之间，其中得分最多的为2分，有46例（98.57%）。在DVT组中，占所有DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分在0~2分中，为53例（94.64%）。总体评分情况及两组各自评分情况。
表2 Wells评估表分数分布情况
得分 例数（n） 百分比（%） DVT组（n=56） 非DVT组（n=70）
例数（n） 百分比（%） 例数（n） 百分比（%）
0 33 26.19 10 2 23 32.86
1 1 0.79 1 1.79 0 0.00
2 88 69.84 42 75.00 46 65.71
3 3 2.38 3 5.36 0 0.00
2.2 Caprini评估表分数分布情况
如表3所示，Caprini评估表包括20个危险因素，分为低危（0-1分）、中危（2-4分）和高危（≥4分）。依照该评估表分数的分布可知，占所有肾病综合征患者总例数10%以上的得分在1~3分中，其中得分最多的为1分和3分，分别各15例例（各占11.90%）。在非DVT组中，占所有非DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分在0分之间。在DVT组中，占所有DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分为1~3分，其中得分最多的为3分，分别各15例（各占26.79%），总体评分情况及两组各自评分情况。
表3 Caprini 评估表分数分布情况
得分 例数（n） 百分比（%） DVT组（n=56） 非DVT组（n=70）
例数（n） 百分比（%） 例数（n） 百分比（%）
0 5 3.97 5 8.93 0 （0.00）
1 15 11.90 15 26.79 0 （0.00）
2 13 10.32 13 23.21 0 （0.00）
3 15 11.90 15 26.79 0 （0.00）
4 7 5.56 7 12.50 0 （0.00）
5 1 0.79 1 1.79 0 （0.00）
2.3 Autar 评估表的分数分布情况
如表4所示，Autar该量表将评分≤10的归为低危险度，11-14分者为中危险度，≥15分则为高危险度。根据该评估表分数分布可知，占所有肾病综合征患者总例数10%以上的得分在4分，其中得分最多的为4分，有14例（11.11%）。在非DVT组中，占所有非DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分为0分。在DVT组中，占所有DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分在1~4分中，分别为8例、12例、9例和14例，分别占比（14.29%21.43%、16.07%、25.00%）。总体评分情况及两组各自评分情况。
表4 Autar 评估表的分数分布情况
得分 例数（n） 百分比（%） DVT组（n=56） 非DVT组（n=70）
例数（n） 百分比（%） 例数（n） 百分比（%）
0 33 26.19 10 2 23 32.86
1 1 0.79 1 1.79 0 0.00
2 88 69.84 42 75.00 46 65.71
3 3 2.38 3 5.36 0 0.00
2.4 三种血栓风险评估表最佳诊断界值时的灵敏度和特异度
如表5所示，依照ROC曲线分析，得到各界点值对应的灵敏度、特异度，根据该灵敏度和特异度计算出约登指数，当约登指数达最高水平时的界点值即为最佳诊断界值点，三种评估表最佳诊断界值点对应的灵敏度和特异度。
表5 三种评估表最佳诊断界值对应的灵敏度和特异度
指标 评估表
Wells Caprini Autar
最佳界值 1.5 9.5 14.5
灵敏度 0.959 0.627 0.878
特异度 0.899 0.695 0.521
约登指数 0.858 0.322 0.399
2.5 三种血栓风险评估表的ROC曲线下面积比较
如表6所示，通过将肾病综合征患者Wells、Caprini、Autar血栓风险评估表风险所得分作为检测变量，其多普勒超声检查结果分组为其分组变量，来进行ROC曲线图绘制，见图1所示。Wells、Caprini、Autar血栓风险ROC曲线下面积分别为0.961、0.682、0.731。则说明是那种评估方式均具有一定的预测价值（P<0.05）。
表6 三种血栓风险评估表的ROC曲线下面积比较
风险评估表 AUC 标准误 P值 95%IC
Wells 0.961 0.021 0.001 0.924~0.998
Caprini 0.682 0.049 0.001 0.592~0.775
Autar 0.731 0.040 0.001 0.653~0.802
图1 Wells、Caprini、Autar血栓风险评估表预测DVT的ROC曲线图
3 讨论
肾病综合征是深静脉血栓的高发人群，是否需要预防性使用抗凝剂一直是临床的一大争议[10]。所以护理上采取相应的物理预防，显得尤为重要。另外，如何更好的识别高危人群，尽早地给予预防措施，应用有效的血栓风险评估量表进行评估筛查，明确危险等级，制定分层级的预防措施，是深静脉血栓患者的福音[11]。同时，加强对医护人员风险评估表的应用培训，确保正确的进行风险评估，及时发现潜在的危险，医护同时采取干预措施，从而降低DVT发生风险[12]。
当下，Wells量表、Caprini量表和Autar量表这三种量表为国外较常应用的量表，但国内对于这三种量表的报道和应用仍相对较少[13-15]。根据本研究中该评估表分数分布可知，使用Wells评估表占所有肾病综合征患者总例数10%以上的得分在0~2分中，其中得分最多的为2分，有122例（96.83%）。在非DVT组中，占所有非DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分在0~2分之间，其中得分最多的为2分，有46例（98.57%）。在DVT组中，占所有DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分在0~2分中，为53例（94.64%）。使用Caprini评估表，肾病综合征患者占总例数10%以上的得分在1~3分，其中得分最多的为1分和3分。使用Autar评估表，肾病综合征患者占总例数10%以上的得分在4分，其中得分最多的为4分，有14例，占所有DVT肾病综合征患者总例数10%以上的得分在1~4分中，分别为8例、12例、9例和14例，分别占比（14.29%21.43%、16.07%、25.00%）。由此可知，三种最佳临界值的敏感度及特异度值较为均衡，结果相对可靠。而原始临界值则具有极高敏感度及极低特异度的特点，出现了极端的情况，这表示在用原始临界值进行评估时虽有较低的漏诊率，但相应均会出现极的误诊率，而难以保证该工具较高的准确性[16-17]。其中Wells量表的诊断性相对高于Caprini量表和Autar量表。
透过本研究结果显示，Wells的ROC曲线下面积为0.961，这一结果则说明该量表对于DVT的预测价值相对较高。而通过其结果发现，Wells的评估水平均高于Caprini、Autar评估水平。当Wells的最佳界值为1.5分时，其灵敏度和特异度分别为0.959、0.899。据相关研究结果表明[18]，Wells对于DVT能够进行较为精准的预测，是因为在对其进行评估的过程中会与D-二聚体、纤维蛋白等指标进行结合对DVT进行精确诊断，但也由于这一结合步骤，使其该量表在肾内科中的相关患者中的应用会产生相应的限制。本研究结果中的Caprini评估水平的ROC曲线下面积为0.682，这一结果则说明，该量表对于DVT的预测价值相对较低。而当Caprini的最佳界值为9.5分时，其灵敏度和特异度分别为0.627、0.695。据相关研究结果，在对肾病综合征患者进行DVT评估时，其评估后的曲线下面积为0.723。而本文的这一研究结果与相关研究结果相比，其整体水平较低。Autar的ROC曲线下面积为0.731，Autar的最佳界值为14.5分时，其灵敏度和特异度分别为0.878、0.521，说明Autar在对DVT进行评估的过程中，可能存在对其DVT进行过高评估的问题。由此可以看出，采用Wells量表对肾病综合征患者进行DVT评估，其评估效果最高，具有较高的临床预测，从而极大的减少患者住院时长、经济问题以及出血的风险[19-20]。
综上所述，Wells、Autar和Caprini三种血栓风险评估表对肾病综合征患者DVT的发生均有一定的预测价值，Wells评估表更适合辅助临床医生对DVT诊断和鉴别诊断，Autar和Caprini评估表则有助于识别DVT高危因素，以便及早采取相应预防措施，降低肾病综合征DVT发生率，更适宜临床护理人员应用和推广。
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