腹腔镜胰十二指肠切除术学习曲线分析
张建生，李秋生，刘建华，邢中强，冯 峰，
王天阳，刘润田，路文彦，吕海涛，闫长青，
王文斌，边 伟
中国实用外科杂志,2018,38(4):439-443,448
摘要
目的：探讨腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的学习曲线和围手术期疗效。方法 回顾性分析河北医科大学第二医院肝胆外科自2013年11月至2017年7月实施LPD 251例病人的临床资料，根据相应技术节点的突破，将学习曲线分为起步期：开始尝试LPD实施至胰腺全系膜切除实施前的19例；进步期：胰腺全系膜切除实施后至联合血管切除重建实施前的99例；成熟期：实施联合血管切除重建后的133例。比较进步期和成熟期的手术相关指标及围手术期疗效，对其学习曲线及技术节点进行分析。结果 251例中96例行胰腺全系膜切除，8例行联合血管切除重建，5例行全胰切除。61例（24.3%）病人发生术后并发症，其中发生B、C级胰瘘22例（8.8%）。围手术期死亡10例（4.0%），包括进步期4例和成熟期6例。起步期19例手术时间为（565.5±43.4）min，术中出血量为（650.0±447.9）mL，术后4例（21.1%）发生并发症，术后住院时间为（24.2±11.5）d。进步期与成熟期比较，手术时间从（459.3±87.4）min降至（409.5±78.4）min（P=0.003）；术中出血量由（451.6±329.7）mL降至（413.1±304.1）mL（P=0.006）；术后住院时间由（18.4±7.8）d下降为（13.9±8.5）d（P=0.001）。成熟期中转开腹率（4.5%）低于进步期（7.1%），但差异无统计学意义（P=0.402）。进步期27例（27.3%）发生术后并发症，成熟期为30例（22.6%），差异无统计学意义（P=0.409），其中B、C级胰瘘发生率由进步期的11.2%下降至成熟期7.0%，差异也无统计学意义（P=0.244）。成熟期围手术期病死率略高于进步期，两组比较差异无统计学意义（P=0.861）。结论 腹腔镜下视角适应、缝合及吻合技术、胰腺全系膜切除、血管切除重建技术是LPD学习曲线的技术节点。在丰富开腹手术经验的基础上，经过近20例左右的起步期突破视角适应及缝合吻合技术的技术节点后可实施完全LPD，再经过近百例的进步期并突破胰腺全系膜切除的技术节点后可实施联合血管切除重建LPD。联合血管切除重建是LPD成熟的标志。
基金项目：河北省科技计划项目（No.17277783D）
作者单位：河北医科大学第二医院肝胆外科，河北石家庄 050000
腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是普外科最具挑战性的手术之一，虽然LPD目前尚未普遍常规开展，但近年来大宗病例研究报道逐渐增多，在一些大的医疗中心LPD已成为常规手术，其手术适应证已与开腹胰十二指肠切除术（openpancreaticoduodenectomy，OPD）相同［1-6］。河北医科大学第二医院肝胆外科自2013年11月开始尝试实施LPD，2014年12月后以胰腺全系膜切除（totalmesopancreas excision，TMpE）理念常规开展LPD，2016年8月后开展联合血管切除重建的LPD，至2017年7月共实施251例LPD。本文回顾性分析251例行LPD病人的临床资料，分析手术相关指标及围手术期疗效，探讨LPD的学习曲线及技术节点。
1资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2013年11月至2017年7月河北医科大学第二医院肝胆外科收治的251例行LPD病人的临床资料。其中男性149例，女性102例。年龄27～81（60.9±8.7）岁。251例病人中实施TMpE 96例，包括53例胰腺导管腺癌、15例肿块性胰腺炎、其他胰腺肿瘤7例、侵及胰腺的其他肿瘤21例。联合血管切除重建8例，包括门静脉（PV）-肠系膜上静脉（SMV）节段切除重建5例、PV楔形切除重建2例、肠系膜上动脉（SMA）起源肝右动脉切除重建1例。行全胰切除5例，胰肠吻合采用胰管空肠黏膜吻合216例，采用套入式胰肠吻合30例；胆肠吻合中置放T管23例；胃空肠吻合采用Endo-GIA法157例，采用手工缝和法94例。所有病人术前常规进行系统的实验室检查、腹部超声和CT检查。选择性地对部分病人行核磁共振胰胆管造影（MRCP）、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）、超声内镜检查和术前活检。251例病人中，72例合并高血压病，32例合并糖尿病，14例合并冠心病。96例病人行术前减黄。根据学习曲线的不同阶段分为以下3组。（1）起步期：2013年11月至2014年11月，尝试性开展19例LPD，均选择病人为体型较瘦且肿瘤体积较小者，包括15例腹腔镜辅助胰十二指肠切除术及4例完全LPD。（2）进步期：2014年12月至2016年7月，实施胰头癌TMpE至开展联合血管切除重建前的99例LPD。（3）成熟期：实施联合血管切除重建后的133例LPD。进步期和成熟期病人在年龄、性别、体重指数（BMI）、术式分布以及疾病种类方面差异均无统计学意义（表1）。术前均与病人家属充分沟通并签署知情同意书，所有手术均由笔者科室同一团队完成。
1.2 手术方法
1.2.1 体位及trocar 位置病人全麻后取“大”字位，头高15～30̊。trocar布局呈“V”字形：脐下缘作为观察孔置10 mm trocar，右侧肋缘下锁骨中线、脐水平线右侧腹直肌外缘分别置入5、12 mm trocar，左侧相应位置置入10、5 mm trocar。术者位于病人右侧，以12 mm trocar为主操作孔，一助位于病人左侧，二助为扶镜者位于病人两腿之间。
1.2.2 胰十二指肠切除手术路径（以胰头癌行TMpE为例）
1.2.2.1 后入路-钩突优先路径 路径方向为足侧→头侧、右侧→左侧、钩突部→胰颈。探查腹腔内未见转移灶后，行Kocher切口，显露下腔静脉（IVC）及左肾静脉（LRV）的汇合部，以此为标志探查肠系膜上动脉（SMA）及腹腔干（CT），若探查发现其受侵则改为姑息性手术。切断Treitz韧带，距其15 cm处离断空肠，骨骼化SMA（如此步骤操作困难，则行前入路-胰颈优先路径），然后骨骼化肠系膜上静脉（SMV）根部及门静脉（PV），骨骼化CT、肝总动脉（CHA）及脾动脉（SA）起始部，切断胆管，横断胃体部，完全游离胰腺钩突部后，于PV-SMV左缘切断胰腺颈部，移除标本。
1.2.2.2 前入路-胰颈优先路径 路径方向为足侧→头侧、左侧→右侧、胰颈→钩突部。如后入路行骨骼化SMA操作困难，则横断胃体部后切断胰腺颈部，骨骼化SMV根部及PV，然后再骨骼化SMA及CA、CHA、SA起始部等，切断胆管后移除标本。
1.2.2.3 下入路-横结肠系膜路径 路径方向为足侧→头侧、左侧→SMA、右侧→SMV，适用于瘤体较大或侵犯肠系膜导致在横结肠系膜上方操作困难者。于结肠中血管根部右侧纵向切开横结肠系膜直至胰腺钩突部后方，显露IVC及SMV；而后，于结肠中血管根部左侧横行切开系膜及Treitz韧带直至胰颈下方，沿结肠中动脉显露SMA，使横结肠系膜呈“L”形切口，余操作同前。
1.2.2.4 PV-SMV轴心路径 用于联合PV-SMV切除重建及以上路径操作困难的病例，路径方向为四周→胰颈。先不游离胰腺段PV-SMV，由周围向胰颈游离及清扫，如需联合血管切除重建则阻断血流后切断PV和SMV，完整切除标本后行血管重建；如不需血管切除重建则最后游离胰腺段PV-SMV以切除标本。
1.2.3 术前表现为胰头肿物不除外胰腺癌病例TMpE 参照文献［7-9］将腹腔镜TMpE的实施范围界定为：IVC右侧缘作为右界（图1a）；CT以上2 cm平面作为上界（图1b），如清扫范围需扩大则至腹主动脉（AA）裂孔；AA左侧缘作为左界（图1c），如清扫范围需扩大则至左侧生殖静脉（LGV）；SMA起始部以下2 cm平面作为下界（图1a），如清扫范围需扩大则至肠系膜下动脉（IMA）起始部。
1.2.4 消化道重建胰肠吻合 用套入式胰肠吻合和胰管空肠黏膜吻合，包括经典胰管空肠吻合、“U”字双荷包胰肠吻合（图2a）、降落伞式双荷包胰肠吻合、“一针法”胰肠吻合［10］、“双针一线法”胰肠吻合等；3-0或4-0可吸收缝线或可吸收滑线连续单层缝合重建胆肠吻合（图2b），部分病人置T管；胃空肠吻合采用Endo-GIA法及手工缝和法（图2c）。
1.3 观察指标及并发症判定标准 观察并记录术前资料、术中情况及术后围手术期情况。胰瘘的诊断及分类采用国际胰瘘研究组（ISGPS）2016年标准［11］，鉴于其将A级胰瘘定义为“生化漏”，排除于术后并发症之外，故只统计B、C级胰瘘；胃排空障碍定义参照文献［12］；术后出血定义参照文献［13］；胆漏定义参照文献［14］。病人并发症发生率为发生术后并发症的病人例数/总例数，若病人术后并发2种以上并发症则不重复计算。
1.4 统计学处理 采用SPSS21.0软件进行数据分析。鉴于起步期19例为选择病人尝试性手术且包括15例腹腔镜辅助胰十二指肠切除术，故只对进步期和成熟期的观察指标进行比较。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
起步期19例病人手术时间为（565.5±43.4）min，术中出血量为（650.0±447.9）mL。术后4例（21.05%）发生并发症，包括B、C级胰瘘2例（10.5%），术后住院时间为（24.2±11.5）d，无围手术期死亡病例。进步期和成熟期术中及术后情况比较参见表2。
2.1 进步期与成熟期手术情况比较 手术时间、术中出血量均呈明显下降趋势，进步期与成熟期比较差异有统计学意义（P<0.05）。进步期99例病人中转开腹7例（7.1%），其原因为气腹不耐受3例、镜下出血2例、镜下切除困难2例；成熟期133例病人中转开腹6例（4.5%），其原因为气腹不耐受2例、镜下出血3例、镜下切除困难1例。成熟期中转开腹率低于进步期，但差异无统计学意义（P=0.402）。
2.2 进步期与成熟期围手术期疗效比较 与进步期比较，成熟期病人术后住院时间缩短（P=0.001），而术后总并发症发生率和B、C级胰瘘发生率虽然降低，但差异无统计学意义（P>0.05）。成熟期病人围手术期病死率高于进步期，差异亦无统计学意义（P>0.05）。
2.3 术后病理学检查结果 251例中胆总管腺癌66例，十二指肠乳头腺癌58例，胰腺导管腺癌53例，壶腹部腺癌37例，肿块性胰腺炎15例，十二指肠乳头腺瘤8例，胆总管炎性肿物6例，胰腺神经内分泌肿瘤3例，胰腺实性假乳头状瘤3例，胰腺腺鳞癌及胰腺浆液性囊腺瘤各1例。
3讨论
3.1 LPD的学习曲线和技术节点 腹腔镜具有足侧向头侧的视角及侧后方的视角优势，使LPD更适于钩突优先和动脉优先手术入路［15］，但受观察孔的制约缺乏头侧向足侧的视角，腹侧向背侧的视角也受到一定限制，使LPD与OPD的手术路径及操作步骤有很大不同。LPD初学者具有的OPD手术经验使其习惯于在腹侧向背侧、头侧向足侧的视角下操作；同时LPD初学者所具有的腹腔镜胆囊切除等手术的经历，使其习惯位于病人左侧以剑突下trocar作为主操作孔，习惯于主要操作方向与腹腔镜视角方向近似于垂直交叉。上述经验一方面为LPD的初步开展提供了一定的镜下操作基础，另一方面已形成的视角与操作方向的惯性却制约了LPD的开展。克服上述的惯性，适应腹腔镜的视角优势，使术者习惯于以观察孔右侧trocar作为主操作孔，习惯于主要操作方向与腹腔镜视角方向近似于平行的角度下进行操作是开展LPD早期的第一个技术节点，而熟练掌握镜下缝合技术是第二个技术节点。由于trocar布局的因素限制了缝合操作的角度，镜下的“筷子效应”更增加了缝合难度，使缝合止血及消化道重建成为初步开展LPD费时费力的步骤，模拟器下及手术中的训练是缝合技术熟练的必由之路。
在借鉴国内外已有经验的基础上，笔者团队尝试性开展LPD采取的策略是将镜下操作看作开腹手术的一个步骤，在保证安全性的前提下逐步增加镜下操作的比重，其开腹均为主动性。早期主要采用镜下实施切除步骤而后开腹完成消化道重建的办法，逐步适应腹腔镜视角并增加缝合的操作，而后也采用过小切口完成切除步骤后重建气腹实施镜下消化道重建。笔者团队1年中尝试性开展了15例腹腔镜辅助胰十二指肠切除术及4例完全LPD，逐步突破了上述两个节点，同时增强了信心、磨合了团队，这一阶段为起步期为常规开展打下基础。
TMpE的实施是进步期常规开展后突破的又一技术节点［9］，是术者了解腹腔镜视角下解剖关系、娴熟掌握镜下操作技术的体现，也是LPD精准化及规范化的要求。此阶段不再对病人体型予以选择，共实施了99例LPD，随着缝合技术的提高以及胰肠吻合技术的简化，消化道重建的操作时间逐步缩短至60～90 min，体会到胰肠吻合已不再是手术的难点，使手术的重心转移到手术切除的精准化及规范化。
血管切除重建技术是第4个节点，是LPD进入成熟期的标志［16］，这一阶段在133例LPD中实施了8例完全腹腔镜下联合血管切除重建LPD，包括5例联合PV-SMV节段切除重建，1例联合SMA异位起源肝右动脉（RHA）节段切除重建及2例联合PV楔形切除局部缝合重建。这一阶段通过借鉴进一步改良了胰肠吻合使消化道重建逐步缩短至约60 min，目前笔者团队主要采用双荷包胰肠吻合、 “一针法”胰肠吻合、“双针一线法”胰肠吻合等［10］。成熟期与进步期相比较，手术时间、术中出血量、术后住院时间均呈明显下降趋势，而中转开腹率、胰瘘等并发症发生率、围手术期病死率差异均无统计学意义，目前联合血管切除重建LPD被认为是安全可行的手术方式［17］，本研究数据也支持此观点。
3.2 LPD安全性与临床疗效 目前，虽然在LPD的临床疗效以及手术适应证、手术安全性、肿瘤根治性等方面存在一定争议，但多数国内外大的胰腺中心研究数据已经证实 LPD 疗效优于OPD［1-3，15］，当然也有部分研究持中性及谨慎态度［18-19］。笔者认为，部分研究对LPD持中性及谨慎态度的原因是：LPD目前仍是新兴及前沿的技术，其技术规范及淋巴结清扫范围尚未形成普遍共识；大多数医疗中心病例数量有限，操作技术及经验层面均与较大医疗中心存在差距；目前尚无大样本的前瞻性RCT研究，大多远期预后正在随访中。
本研究251例行LPD病人的病理学类型、并发症发生率、B级及以上胰瘘的发生率、术后住院时间与国内外报道的数据类似［2，20］，充分表明LPD的安全性及可靠的临床疗效。经过19例的起步期及99例的进步期后，在成熟期LPD手术指征已与OPD相同，手术时间、术中出血量、术后住院时间均呈下降趋势，表明LPD从起步至成熟是一个循序渐进的过程。成熟期的手术时间平均约为400 min，与上述国内文献相比仍较长，主要是切除步骤相对费时，分析其原因为：常规开展使适应证拓宽后，不再对经治病人体型予以选择，肥胖病人尤其是腹腔内网膜系膜肥厚者操作难度高，延长了手术时间；行联合血管切除重建难度大、时间长。另外，对于胰腺癌、胆管癌等壶腹周围肿瘤的清扫范围仍存争议，笔者团队基本按照清扫范围的上限进行清扫［9］，延长了手术时间。
3.3 提高手术质量是LPD的核心优势 LPD虽然仍处于发展及推广阶段，但LPD的优势已不仅是切口小、创伤小，更主要的是解剖视野更清楚、操作更精细、手术质量更高。腹腔镜具有从足侧向头侧及后方视角的优势，且局部视野放大，3D腹腔镜还具有立体视野，为手术更精细提供了条件，尤其适于钩突优先和动脉优先手术入路。目前，LPD手术规范已与开腹手术相同，要求有同样的切除范围和淋巴结清扫范围。高质量的LPD，可以取得优于开腹手术的近期恢复，相近或更好的长期预后［20］。
总之，作为新兴及前沿的技术，LPD的手术学习曲线是循序渐进的过程，腹腔镜下视角的适应、缝合技术的熟练、TMpE的实施、血管切除重建是其技术节点。本研究表明，在丰富开腹手术经验的基础上，经过近20例左右的起步期突破视角适应及缝合吻合技术的技术节点后可实施完全LPD，再经过近百例的进步期并突破胰腺全系膜切除的技术节点后可实施联合血管切除重建LPD。联合血管切除重建是LPD成熟的标志。突破技术节点，度过相对较长的学习曲线后，在大的医疗中心常规开展LPD安全有效。当然，其远期疗效仍需多中心大样本的前瞻性研究加以论证。
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张建生，李秋生，刘建华，邢中强，冯 峰，
王天阳，刘润田，路文彦，吕海涛，闫长青，
王文斌，边 伟
中国实用外科杂志,2018,38(4):439-443,448
摘要
目的：探讨腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的学习曲线和围手术期疗效。方法 回顾性分析河北医科大学第二医院肝胆外科自2013年11月至2017年7月实施LPD 251例病人的临床资料，根据相应技术节点的突破，将学习曲线分为起步期：开始尝试LPD实施至胰腺全系膜切除实施前的19例；进步期：胰腺全系膜切除实施后至联合血管切除重建实施前的99例；成熟期：实施联合血管切除重建后的133例。比较进步期和成熟期的手术相关指标及围手术期疗效，对其学习曲线及技术节点进行分析。结果 251例中96例行胰腺全系膜切除，8例行联合血管切除重建，5例行全胰切除。61例（24.3%）病人发生术后并发症，其中发生B、C级胰瘘22例（8.8%）。围手术期死亡10例（4.0%），包括进步期4例和成熟期6例。起步期19例手术时间为（565.5±43.4）min，术中出血量为（650.0±447.9）mL，术后4例（21.1%）发生并发症，术后住院时间为（24.2±11.5）d。进步期与成熟期比较，手术时间从（459.3±87.4）min降至（409.5±78.4）min（P=0.003）；术中出血量由（451.6±329.7）mL降至（413.1±304.1）mL（P=0.006）；术后住院时间由（18.4±7.8）d下降为（13.9±8.5）d（P=0.001）。成熟期中转开腹率（4.5%）低于进步期（7.1%），但差异无统计学意义（P=0.402）。进步期27例（27.3%）发生术后并发症，成熟期为30例（22.6%），差异无统计学意义（P=0.409），其中B、C级胰瘘发生率由进步期的11.2%下降至成熟期7.0%，差异也无统计学意义（P=0.244）。成熟期围手术期病死率略高于进步期，两组比较差异无统计学意义（P=0.861）。结论 腹腔镜下视角适应、缝合及吻合技术、胰腺全系膜切除、血管切除重建技术是LPD学习曲线的技术节点。在丰富开腹手术经验的基础上，经过近20例左右的起步期突破视角适应及缝合吻合技术的技术节点后可实施完全LPD，再经过近百例的进步期并突破胰腺全系膜切除的技术节点后可实施联合血管切除重建LPD。联合血管切除重建是LPD成熟的标志。
基金项目：河北省科技计划项目（No.17277783D）
作者单位：河北医科大学第二医院肝胆外科，河北石家庄 050000
腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是普外科最具挑战性的手术之一，虽然LPD目前尚未普遍常规开展，但近年来大宗病例研究报道逐渐增多，在一些大的医疗中心LPD已成为常规手术，其手术适应证已与开腹胰十二指肠切除术（openpancreaticoduodenectomy，OPD）相同［1-6］。河北医科大学第二医院肝胆外科自2013年11月开始尝试实施LPD，2014年12月后以胰腺全系膜切除（totalmesopancreas excision，TMpE）理念常规开展LPD，2016年8月后开展联合血管切除重建的LPD，至2017年7月共实施251例LPD。本文回顾性分析251例行LPD病人的临床资料，分析手术相关指标及围手术期疗效，探讨LPD的学习曲线及技术节点。
1资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2013年11月至2017年7月河北医科大学第二医院肝胆外科收治的251例行LPD病人的临床资料。其中男性149例，女性102例。年龄27～81（60.9±8.7）岁。251例病人中实施TMpE 96例，包括53例胰腺导管腺癌、15例肿块性胰腺炎、其他胰腺肿瘤7例、侵及胰腺的其他肿瘤21例。联合血管切除重建8例，包括门静脉（PV）-肠系膜上静脉（SMV）节段切除重建5例、PV楔形切除重建2例、肠系膜上动脉（SMA）起源肝右动脉切除重建1例。行全胰切除5例，胰肠吻合采用胰管空肠黏膜吻合216例，采用套入式胰肠吻合30例；胆肠吻合中置放T管23例；胃空肠吻合采用Endo-GIA法157例，采用手工缝和法94例。所有病人术前常规进行系统的实验室检查、腹部超声和CT检查。选择性地对部分病人行核磁共振胰胆管造影（MRCP）、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）、超声内镜检查和术前活检。251例病人中，72例合并高血压病，32例合并糖尿病，14例合并冠心病。96例病人行术前减黄。根据学习曲线的不同阶段分为以下3组。（1）起步期：2013年11月至2014年11月，尝试性开展19例LPD，均选择病人为体型较瘦且肿瘤体积较小者，包括15例腹腔镜辅助胰十二指肠切除术及4例完全LPD。（2）进步期：2014年12月至2016年7月，实施胰头癌TMpE至开展联合血管切除重建前的99例LPD。（3）成熟期：实施联合血管切除重建后的133例LPD。进步期和成熟期病人在年龄、性别、体重指数（BMI）、术式分布以及疾病种类方面差异均无统计学意义（表1）。术前均与病人家属充分沟通并签署知情同意书，所有手术均由笔者科室同一团队完成。
1.2 手术方法
1.2.1 体位及trocar 位置病人全麻后取“大”字位，头高15～30̊。trocar布局呈“V”字形：脐下缘作为观察孔置10 mm trocar，右侧肋缘下锁骨中线、脐水平线右侧腹直肌外缘分别置入5、12 mm trocar，左侧相应位置置入10、5 mm trocar。术者位于病人右侧，以12 mm trocar为主操作孔，一助位于病人左侧，二助为扶镜者位于病人两腿之间。
1.2.2 胰十二指肠切除手术路径（以胰头癌行TMpE为例）
1.2.2.1 后入路-钩突优先路径 路径方向为足侧→头侧、右侧→左侧、钩突部→胰颈。探查腹腔内未见转移灶后，行Kocher切口，显露下腔静脉（IVC）及左肾静脉（LRV）的汇合部，以此为标志探查肠系膜上动脉（SMA）及腹腔干（CT），若探查发现其受侵则改为姑息性手术。切断Treitz韧带，距其15 cm处离断空肠，骨骼化SMA（如此步骤操作困难，则行前入路-胰颈优先路径），然后骨骼化肠系膜上静脉（SMV）根部及门静脉（PV），骨骼化CT、肝总动脉（CHA）及脾动脉（SA）起始部，切断胆管，横断胃体部，完全游离胰腺钩突部后，于PV-SMV左缘切断胰腺颈部，移除标本。
1.2.2.2 前入路-胰颈优先路径 路径方向为足侧→头侧、左侧→右侧、胰颈→钩突部。如后入路行骨骼化SMA操作困难，则横断胃体部后切断胰腺颈部，骨骼化SMV根部及PV，然后再骨骼化SMA及CA、CHA、SA起始部等，切断胆管后移除标本。
1.2.2.3 下入路-横结肠系膜路径 路径方向为足侧→头侧、左侧→SMA、右侧→SMV，适用于瘤体较大或侵犯肠系膜导致在横结肠系膜上方操作困难者。于结肠中血管根部右侧纵向切开横结肠系膜直至胰腺钩突部后方，显露IVC及SMV；而后，于结肠中血管根部左侧横行切开系膜及Treitz韧带直至胰颈下方，沿结肠中动脉显露SMA，使横结肠系膜呈“L”形切口，余操作同前。
1.2.2.4 PV-SMV轴心路径 用于联合PV-SMV切除重建及以上路径操作困难的病例，路径方向为四周→胰颈。先不游离胰腺段PV-SMV，由周围向胰颈游离及清扫，如需联合血管切除重建则阻断血流后切断PV和SMV，完整切除标本后行血管重建；如不需血管切除重建则最后游离胰腺段PV-SMV以切除标本。
1.2.3 术前表现为胰头肿物不除外胰腺癌病例TMpE 参照文献［7-9］将腹腔镜TMpE的实施范围界定为：IVC右侧缘作为右界（图1a）；CT以上2 cm平面作为上界（图1b），如清扫范围需扩大则至腹主动脉（AA）裂孔；AA左侧缘作为左界（图1c），如清扫范围需扩大则至左侧生殖静脉（LGV）；SMA起始部以下2 cm平面作为下界（图1a），如清扫范围需扩大则至肠系膜下动脉（IMA）起始部。
1.2.4 消化道重建胰肠吻合 用套入式胰肠吻合和胰管空肠黏膜吻合，包括经典胰管空肠吻合、“U”字双荷包胰肠吻合（图2a）、降落伞式双荷包胰肠吻合、“一针法”胰肠吻合［10］、“双针一线法”胰肠吻合等；3-0或4-0可吸收缝线或可吸收滑线连续单层缝合重建胆肠吻合（图2b），部分病人置T管；胃空肠吻合采用Endo-GIA法及手工缝和法（图2c）。
1.3 观察指标及并发症判定标准 观察并记录术前资料、术中情况及术后围手术期情况。胰瘘的诊断及分类采用国际胰瘘研究组（ISGPS）2016年标准［11］，鉴于其将A级胰瘘定义为“生化漏”，排除于术后并发症之外，故只统计B、C级胰瘘；胃排空障碍定义参照文献［12］；术后出血定义参照文献［13］；胆漏定义参照文献［14］。病人并发症发生率为发生术后并发症的病人例数/总例数，若病人术后并发2种以上并发症则不重复计算。
1.4 统计学处理 采用SPSS21.0软件进行数据分析。鉴于起步期19例为选择病人尝试性手术且包括15例腹腔镜辅助胰十二指肠切除术，故只对进步期和成熟期的观察指标进行比较。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
起步期19例病人手术时间为（565.5±43.4）min，术中出血量为（650.0±447.9）mL。术后4例（21.05%）发生并发症，包括B、C级胰瘘2例（10.5%），术后住院时间为（24.2±11.5）d，无围手术期死亡病例。进步期和成熟期术中及术后情况比较参见表2。
2.1 进步期与成熟期手术情况比较 手术时间、术中出血量均呈明显下降趋势，进步期与成熟期比较差异有统计学意义（P<0.05）。进步期99例病人中转开腹7例（7.1%），其原因为气腹不耐受3例、镜下出血2例、镜下切除困难2例；成熟期133例病人中转开腹6例（4.5%），其原因为气腹不耐受2例、镜下出血3例、镜下切除困难1例。成熟期中转开腹率低于进步期，但差异无统计学意义（P=0.402）。
2.2 进步期与成熟期围手术期疗效比较 与进步期比较，成熟期病人术后住院时间缩短（P=0.001），而术后总并发症发生率和B、C级胰瘘发生率虽然降低，但差异无统计学意义（P>0.05）。成熟期病人围手术期病死率高于进步期，差异亦无统计学意义（P>0.05）。
2.3 术后病理学检查结果 251例中胆总管腺癌66例，十二指肠乳头腺癌58例，胰腺导管腺癌53例，壶腹部腺癌37例，肿块性胰腺炎15例，十二指肠乳头腺瘤8例，胆总管炎性肿物6例，胰腺神经内分泌肿瘤3例，胰腺实性假乳头状瘤3例，胰腺腺鳞癌及胰腺浆液性囊腺瘤各1例。
3讨论
3.1 LPD的学习曲线和技术节点 腹腔镜具有足侧向头侧的视角及侧后方的视角优势，使LPD更适于钩突优先和动脉优先手术入路［15］，但受观察孔的制约缺乏头侧向足侧的视角，腹侧向背侧的视角也受到一定限制，使LPD与OPD的手术路径及操作步骤有很大不同。LPD初学者具有的OPD手术经验使其习惯于在腹侧向背侧、头侧向足侧的视角下操作；同时LPD初学者所具有的腹腔镜胆囊切除等手术的经历，使其习惯位于病人左侧以剑突下trocar作为主操作孔，习惯于主要操作方向与腹腔镜视角方向近似于垂直交叉。上述经验一方面为LPD的初步开展提供了一定的镜下操作基础，另一方面已形成的视角与操作方向的惯性却制约了LPD的开展。克服上述的惯性，适应腹腔镜的视角优势，使术者习惯于以观察孔右侧trocar作为主操作孔，习惯于主要操作方向与腹腔镜视角方向近似于平行的角度下进行操作是开展LPD早期的第一个技术节点，而熟练掌握镜下缝合技术是第二个技术节点。由于trocar布局的因素限制了缝合操作的角度，镜下的“筷子效应”更增加了缝合难度，使缝合止血及消化道重建成为初步开展LPD费时费力的步骤，模拟器下及手术中的训练是缝合技术熟练的必由之路。
在借鉴国内外已有经验的基础上，笔者团队尝试性开展LPD采取的策略是将镜下操作看作开腹手术的一个步骤，在保证安全性的前提下逐步增加镜下操作的比重，其开腹均为主动性。早期主要采用镜下实施切除步骤而后开腹完成消化道重建的办法，逐步适应腹腔镜视角并增加缝合的操作，而后也采用过小切口完成切除步骤后重建气腹实施镜下消化道重建。笔者团队1年中尝试性开展了15例腹腔镜辅助胰十二指肠切除术及4例完全LPD，逐步突破了上述两个节点，同时增强了信心、磨合了团队，这一阶段为起步期为常规开展打下基础。
TMpE的实施是进步期常规开展后突破的又一技术节点［9］，是术者了解腹腔镜视角下解剖关系、娴熟掌握镜下操作技术的体现，也是LPD精准化及规范化的要求。此阶段不再对病人体型予以选择，共实施了99例LPD，随着缝合技术的提高以及胰肠吻合技术的简化，消化道重建的操作时间逐步缩短至60～90 min，体会到胰肠吻合已不再是手术的难点，使手术的重心转移到手术切除的精准化及规范化。
血管切除重建技术是第4个节点，是LPD进入成熟期的标志［16］，这一阶段在133例LPD中实施了8例完全腹腔镜下联合血管切除重建LPD，包括5例联合PV-SMV节段切除重建，1例联合SMA异位起源肝右动脉（RHA）节段切除重建及2例联合PV楔形切除局部缝合重建。这一阶段通过借鉴进一步改良了胰肠吻合使消化道重建逐步缩短至约60 min，目前笔者团队主要采用双荷包胰肠吻合、 “一针法”胰肠吻合、“双针一线法”胰肠吻合等［10］。成熟期与进步期相比较，手术时间、术中出血量、术后住院时间均呈明显下降趋势，而中转开腹率、胰瘘等并发症发生率、围手术期病死率差异均无统计学意义，目前联合血管切除重建LPD被认为是安全可行的手术方式［17］，本研究数据也支持此观点。
3.2 LPD安全性与临床疗效 目前，虽然在LPD的临床疗效以及手术适应证、手术安全性、肿瘤根治性等方面存在一定争议，但多数国内外大的胰腺中心研究数据已经证实 LPD 疗效优于OPD［1-3，15］，当然也有部分研究持中性及谨慎态度［18-19］。笔者认为，部分研究对LPD持中性及谨慎态度的原因是：LPD目前仍是新兴及前沿的技术，其技术规范及淋巴结清扫范围尚未形成普遍共识；大多数医疗中心病例数量有限，操作技术及经验层面均与较大医疗中心存在差距；目前尚无大样本的前瞻性RCT研究，大多远期预后正在随访中。
本研究251例行LPD病人的病理学类型、并发症发生率、B级及以上胰瘘的发生率、术后住院时间与国内外报道的数据类似［2，20］，充分表明LPD的安全性及可靠的临床疗效。经过19例的起步期及99例的进步期后，在成熟期LPD手术指征已与OPD相同，手术时间、术中出血量、术后住院时间均呈下降趋势，表明LPD从起步至成熟是一个循序渐进的过程。成熟期的手术时间平均约为400 min，与上述国内文献相比仍较长，主要是切除步骤相对费时，分析其原因为：常规开展使适应证拓宽后，不再对经治病人体型予以选择，肥胖病人尤其是腹腔内网膜系膜肥厚者操作难度高，延长了手术时间；行联合血管切除重建难度大、时间长。另外，对于胰腺癌、胆管癌等壶腹周围肿瘤的清扫范围仍存争议，笔者团队基本按照清扫范围的上限进行清扫［9］，延长了手术时间。
3.3 提高手术质量是LPD的核心优势 LPD虽然仍处于发展及推广阶段，但LPD的优势已不仅是切口小、创伤小，更主要的是解剖视野更清楚、操作更精细、手术质量更高。腹腔镜具有从足侧向头侧及后方视角的优势，且局部视野放大，3D腹腔镜还具有立体视野，为手术更精细提供了条件，尤其适于钩突优先和动脉优先手术入路。目前，LPD手术规范已与开腹手术相同，要求有同样的切除范围和淋巴结清扫范围。高质量的LPD，可以取得优于开腹手术的近期恢复，相近或更好的长期预后［20］。
总之，作为新兴及前沿的技术，LPD的手术学习曲线是循序渐进的过程，腹腔镜下视角的适应、缝合技术的熟练、TMpE的实施、血管切除重建是其技术节点。本研究表明，在丰富开腹手术经验的基础上，经过近20例左右的起步期突破视角适应及缝合吻合技术的技术节点后可实施完全LPD，再经过近百例的进步期并突破胰腺全系膜切除的技术节点后可实施联合血管切除重建LPD。联合血管切除重建是LPD成熟的标志。突破技术节点，度过相对较长的学习曲线后，在大的医疗中心常规开展LPD安全有效。当然，其远期疗效仍需多中心大样本的前瞻性研究加以论证。
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