导读
腔镜手术中，一助不仅要负责术野的暴露，还需要和主刀共同维持术野的清洁，并通过手中的钳子为主刀保证组织的层次展开和张力维持。因此，相较于扶镜手，一助需要关注更多的手术细节。
术前准备
01器械挑选
· 原则：综合考虑钳子的抓持力和所操作组织的坚韧度。
· 左手器械用于把控大局：选取合适的大钳口、无损伤钳。
· 右手器械用于局部操作：选取合适的小钳口、弯钳口、无损伤钳、吸引器。
02患者评估
· 评估体型条件：剑突-脐-耻骨联合距离、肋弓宽度、胖瘦程度；
· 评估病灶条件：肿瘤部位、浸润深度范围、周围淋巴结有否受累。
· 原则：综合以上两条决定Trocar位置，有规律，无定势，且一切以术中长时间在目标区域操作舒适省力为标准（术前在预设的Trocar孔处插入“空气钳子”做想象中的“模拟训练”十分有帮助，否则一旦Trocar位置有偏差操作别扭的话，不仅暴露到位程度要打折扣，整台手术下来手也会相当疲劳）。
术中操作
01 充分显露
要做到“充分显露”，基础是熟悉局部解剖及术者操作流程，了解暴露区域，即主刀想看哪个视野。
所谓暴露就是对抗牵拉，通过抓持的三点构成暴露的一面：
· 牵拉时注意选好抓持点，太远张力不够，太近影响主刀，一般离主刀操作点75px~125px范围；
· 牵拉要轻柔，避免出血、肠管损伤、肿瘤破碎、系膜破损等情况；
· 由于一般牵拉均需保持一个位置较长时间，需要选取恰当的抓持点和抓持力，以舒服的方式保持稳定；
· 充分利用“隐形拉钩”，通过体位变化，比如头低脚高、头高脚底、左倾右倾，暴露想要的视野。
02恰当张力
通过对抗牵拉或利用组织周围韧带、重力形成张力，有利于安全、快速的组织离断和淋巴清扫。通俗而言，就是把组织拉开，有一定牵拉，方便操作。
如果张力不够，在操作时容易因局部组织过热挛缩导致副损伤，伤到邻近结构：如裸化血管并清扫其周围淋巴组织时，损伤血管壁（尤其静脉壁，如SMV、ICV、RGEV等）；紧贴结肠、胃离断胃结肠韧带时损伤结肠或胃。
如果张力过大时，过度牵拉也会损伤邻近结构：如游离脾曲或清扫NO. 4sb时，由于韧带过度牵拉，撕破脾包膜出血。
03合理移动
什么时候需要移动呢？不得不动时。比如操作张力降低（如胃结肠韧带自右向左离断过程中），或某项操作完成（如IMA/IMV清扫离断完成时）。
作为一助，在手术过程中应减少移动，反复多余的钳夹牵拉不仅耗时，还会增加副损伤风险。
移动时应先钳，后转，再拉（操作部位的反方向），不行再动。比如，远端胃大部切除术中处理LGA/LGV时，左手持钳固定胃小弯网膜脂肪组织逆时针旋转；处理LGEA/LGEV时，左手钳夹固定大网膜并逆时针旋转。
当钳子处于视野外，充分利用“转”、“拉”可增加张力，减少移动。移动时双手配合，交叉移动。切忌两手一起放，一起动，因为双手同时放手后，重新寻找合理牵拉点不仅费时，并会增加副损伤。
04协助止血
难以控制的出血是最常见的中转原因，而助手的合理协助正是止血成功的重要条件。止血的关键点在于找到出血部位，给予相应处理。作为一助应充分暴露，帮助主刀提高止血效率。这里介绍两种方法：
· 术者持吸引器+分离钳：助手双手暴露充分展开出血部位，右手分离钳钳夹纱布条蘸干创面．帮助术者寻找出血部位；
· 术者未持吸引器，即持两把钳子：助手左手钳夹暴露，右手持吸引器吸引保持创面清晰，协助寻找出血点。一般而言，术者钳夹止血点一步到位率低，第一钳通常是“找到”出血点，需通过1～2次换手钳夹才能“确实控制”出血点并施夹，故助手掌握吸引器的应用对提高手术效率大有裨益。
操作技巧
钳：准确选择抓持点，稳定维持抓持力。
拉：对抗牵拉，三点一面，轻拉柔放，切忌损伤。
推：疏松间隙可用右手钳推开，协助术者展开正确解剖层面。
例如左右Toldt’s间隙、胃系膜与结肠系膜融合间隙均可用推的手法打开解剖层次。
挡：和推的手法异曲同工。
例如胃癌手术清扫NO. 1、3组挡肝脏；清扫NO. 4sb左手拉胃结肠韧带，右手挡胃后壁。
例如直肠癌手术中前壁游离挡膀胱、精囊腺、前列腺、子宫、阴道；后壁侧壁游离挡直肠系膜。
转：网膜碍事转起来，张力不足转起来，转出空间来，转出张力来。
换：尽量少换，双手交替换。
压：与挡类似，最常用的是压胰腺。
吸：出血时协助吸引，暴露出血点。
胃周淋巴清扫（尤其幽门下区6组及胰腺上缘7、8、9组）时吸引器边吸边刮推可很好地协助主刀找到解剖间隙，协助裸化血管。应用难度较高，应用得当事半功倍。
【本吧发布内容仅供吧友学习交流，推动腔镜技术共同发展，造福病患，所有转载版权归原作者所有，如原作者不同意转载，请联系删除。】
腔镜手术中，一助不仅要负责术野的暴露，还需要和主刀共同维持术野的清洁，并通过手中的钳子为主刀保证组织的层次展开和张力维持。因此，相较于扶镜手，一助需要关注更多的手术细节。
术前准备
01器械挑选
· 原则：综合考虑钳子的抓持力和所操作组织的坚韧度。
· 左手器械用于把控大局：选取合适的大钳口、无损伤钳。
· 右手器械用于局部操作：选取合适的小钳口、弯钳口、无损伤钳、吸引器。
02患者评估
· 评估体型条件：剑突-脐-耻骨联合距离、肋弓宽度、胖瘦程度；
· 评估病灶条件：肿瘤部位、浸润深度范围、周围淋巴结有否受累。
· 原则：综合以上两条决定Trocar位置，有规律，无定势，且一切以术中长时间在目标区域操作舒适省力为标准（术前在预设的Trocar孔处插入“空气钳子”做想象中的“模拟训练”十分有帮助，否则一旦Trocar位置有偏差操作别扭的话，不仅暴露到位程度要打折扣，整台手术下来手也会相当疲劳）。
术中操作
01 充分显露
要做到“充分显露”，基础是熟悉局部解剖及术者操作流程，了解暴露区域，即主刀想看哪个视野。
所谓暴露就是对抗牵拉，通过抓持的三点构成暴露的一面：
· 牵拉时注意选好抓持点，太远张力不够，太近影响主刀，一般离主刀操作点75px~125px范围；
· 牵拉要轻柔，避免出血、肠管损伤、肿瘤破碎、系膜破损等情况；
· 由于一般牵拉均需保持一个位置较长时间，需要选取恰当的抓持点和抓持力，以舒服的方式保持稳定；
· 充分利用“隐形拉钩”，通过体位变化，比如头低脚高、头高脚底、左倾右倾，暴露想要的视野。
02恰当张力
通过对抗牵拉或利用组织周围韧带、重力形成张力，有利于安全、快速的组织离断和淋巴清扫。通俗而言，就是把组织拉开，有一定牵拉，方便操作。
如果张力不够，在操作时容易因局部组织过热挛缩导致副损伤，伤到邻近结构：如裸化血管并清扫其周围淋巴组织时，损伤血管壁（尤其静脉壁，如SMV、ICV、RGEV等）；紧贴结肠、胃离断胃结肠韧带时损伤结肠或胃。
如果张力过大时，过度牵拉也会损伤邻近结构：如游离脾曲或清扫NO. 4sb时，由于韧带过度牵拉，撕破脾包膜出血。
03合理移动
什么时候需要移动呢？不得不动时。比如操作张力降低（如胃结肠韧带自右向左离断过程中），或某项操作完成（如IMA/IMV清扫离断完成时）。
作为一助，在手术过程中应减少移动，反复多余的钳夹牵拉不仅耗时，还会增加副损伤风险。
移动时应先钳，后转，再拉（操作部位的反方向），不行再动。比如，远端胃大部切除术中处理LGA/LGV时，左手持钳固定胃小弯网膜脂肪组织逆时针旋转；处理LGEA/LGEV时，左手钳夹固定大网膜并逆时针旋转。
当钳子处于视野外，充分利用“转”、“拉”可增加张力，减少移动。移动时双手配合，交叉移动。切忌两手一起放，一起动，因为双手同时放手后，重新寻找合理牵拉点不仅费时，并会增加副损伤。
04协助止血
难以控制的出血是最常见的中转原因，而助手的合理协助正是止血成功的重要条件。止血的关键点在于找到出血部位，给予相应处理。作为一助应充分暴露，帮助主刀提高止血效率。这里介绍两种方法：
· 术者持吸引器+分离钳：助手双手暴露充分展开出血部位，右手分离钳钳夹纱布条蘸干创面．帮助术者寻找出血部位；
· 术者未持吸引器，即持两把钳子：助手左手钳夹暴露，右手持吸引器吸引保持创面清晰，协助寻找出血点。一般而言，术者钳夹止血点一步到位率低，第一钳通常是“找到”出血点，需通过1～2次换手钳夹才能“确实控制”出血点并施夹，故助手掌握吸引器的应用对提高手术效率大有裨益。
操作技巧
钳：准确选择抓持点，稳定维持抓持力。
拉：对抗牵拉，三点一面，轻拉柔放，切忌损伤。
推：疏松间隙可用右手钳推开，协助术者展开正确解剖层面。
例如左右Toldt’s间隙、胃系膜与结肠系膜融合间隙均可用推的手法打开解剖层次。
挡：和推的手法异曲同工。
例如胃癌手术清扫NO. 1、3组挡肝脏；清扫NO. 4sb左手拉胃结肠韧带，右手挡胃后壁。
例如直肠癌手术中前壁游离挡膀胱、精囊腺、前列腺、子宫、阴道；后壁侧壁游离挡直肠系膜。
转：网膜碍事转起来，张力不足转起来，转出空间来，转出张力来。
换：尽量少换，双手交替换。
压：与挡类似，最常用的是压胰腺。
吸：出血时协助吸引，暴露出血点。
胃周淋巴清扫（尤其幽门下区6组及胰腺上缘7、8、9组）时吸引器边吸边刮推可很好地协助主刀找到解剖间隙，协助裸化血管。应用难度较高，应用得当事半功倍。
【本吧发布内容仅供吧友学习交流，推动腔镜技术共同发展，造福病患，所有转载版权归原作者所有，如原作者不同意转载，请联系删除。】
