冠心病防治原理（一）

冠心病防治原理（二）
前面讲过冠心病的简单原理。接下来咱们说一说冠心病该咋治。
有的人听说得了冠心病，就支架吧。支架就是把你冠状动脉狭窄的地方放一个支架把狭窄的地方支撑起来，这样血管就通畅了。听起来好完美呀，想一想就很兴奋，以后可不害怕得冠心病了，一支架就没有血管狭窄了，我们该吃吃，该喝喝，该抽抽。
我跟你讲，现在冠心病的介入治疗的确很火，各个医院都竞相开展，但先进的治疗手段并不一定是最适合的。前面讲过，冠心病分为稳定的和急性的。医学一定要循证。目前的循证结果是提示定型的心绞痛做冠脉支架并不会提高远期的生存率。就是说，你是稳定型的心绞痛，冠状动脉狭窄了，一活动就疼上不来气，甚至躺着都难受，医生给你造影发现你的冠状动脉狭窄，应该支架，你支架了，根据目前的循证结果，这样你支架不支架你该活几年还是活几年，并不是你支了架你活的时间就会延长。那医生让我支架干什么呢？我跟你讲，只是缓解你的症状，让你心绞痛犯病的次数减少一些。
前面讲过，动脉粥样硬化性心血管就是血管里面出现脂质斑块沉积。从形态上看，用支架把血管撑开了，但斑块并不会消失，它只是被挤到支架外面了，然后外面的血管被挤粗了，如果从血管外面看你就会看到支架地方的血管鼓出一块大包。
从血管里面看，血管里面是平了，但支架就是一个金属网，贴在血管壁上支撑着血管不让血管回缩。但支架本身毕竟是一个异物，人体是有很多排除异物的机制的。血管内支架的存在，血小板、凝血因子、内皮细胞、甚至一些炎性细胞看它都不顺眼，总想着围殴它。如果造成支架内血栓，就会表现为心梗，所以呢，支架以后需要长期服药抗血小板防止出现血栓。如果说支架都一年多了，也没形成血栓，这时候支架可能就会已经长到血管壁下面了，被血管内皮包起来了，支架不再跟血液接触了，这时候血栓风险已经不高了，但也有新的问题，就是血管内皮包裹了支架，内皮受刺激会不断的生长，结果就是内皮细胞把你的血管堵上，这就叫“支架内再狭窄”，一旦出现支架内再狭窄，问题变得很棘手，这个也是让心血管医生很头疼的问题。
所以对于一般的稳定性心绞痛，支架只是缓解症状的手段。不是把你的冠心病治好。
上面说的是稳定型的冠心病。下面说一下急性冠脉综合征。
前面讲过急性冠脉综合征的原理。临床上急性冠脉综合征分为不稳定心绞痛、非ST抬高型心肌梗死、ST抬高型心肌梗死，一个比一个严重，这些你也不用记住，听说过就行了，总之如果医生跟你说是冠心病急症就都很要命了。
急性冠脉综合征是冠状动脉里的不稳定斑块脱落或者是表面形成血栓造成了冠状动脉某一部分卡死了。我以前讲过，越是高级的细胞对缺血缺氧的耐受力越差。心肌细胞工作很辛苦，每时每刻都要不停地工作，没有假期没有休息；而且心肌细胞也非常脆弱，对氧气的需求很大，缺血缺氧一会就开始出现坏死，一旦细胞坏死了，活过来是不可能了，坏死的地方只能靠没有任何功能的纤维组织填充。记住：心肌坏死一块就少一块。坏死太多了，人也就不行了。
出现了急性冠脉综合征，到了医院，医生会怎么办呢？医生会尽快把你堵死的那根血管打开，让他重新对心肌供血。但就像我刚才讲过的，心肌坏死了不可能活过来。开通血管的目的是挽救你目前还没死的细胞，而不是让已经坏死的心肌细胞活过来！不要以为医生是在给你治病，医生其实是在尽力阻止你没死的心肌细胞别继续死，让你也别死。这个时候介入治疗包括支架植入是一个很有用的应急手段。
对于最严重的冠心病：ST抬高型心肌梗死，病理上就是指某一根冠状动脉血管完全急性堵死了。堵死了以后心肌就开始出现坏死，一般血管堵了6小，缺血部分的心肌细胞死的就已经差不多了，时间越长，开通血管价值越小。而且本来长时间缺血坏死的组织，没血的情况还可以，你把血管开通了，含氧的血过来了，还会出现更严重损伤，叫做“再灌注损伤”，更加麻烦。等到超过12个小时，一般医生就不再给你开通血管了，因为开通了也没用了，还会增加死亡风险。所以呢，急性冠脉综合征的治疗需要争分夺秒。胸痛赶紧去医院。
当然了，不是所有急性冠脉综合征都需要立即手术开通血管。刚才讲，急性冠脉综合征分为不稳定心绞痛、非ST抬高型心肌梗死、ST抬高型心肌梗死，一个比一个严重。介入的手术本身也有风险，医生会根据你的情况评估开通血管的时机。如果你的状况不是特别要命，医生一般会先用药治疗观察效果而不急于介入干预，甚至有一些通过药物治疗就可以而不必介入手术治疗。
所以呢，不要把支架想的太美好，支架只是冠心病尤其是急性冠心病打开血管的一个手段，没什么神秘。冠心病是防大于治。尽量去除各个危险因素，别让血管堵塞，防止冠心病的发生。不要等到出现问题才处理。其实这个原则不仅适用于冠心病，而且适用于所有的心脑血管疾病。
今天我讲了，你不要指望医生会把你的冠心病治好，尤其是已经出现的心肌坏死是没办法恢复原状的。冠心病重在预防，那该怎样预防呢？咱们下次再说。
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冠心病防治原理（四）
前面讲过降低冠心病的风险，首先要通过改变生活习惯的方式，其次再通过药物干预。下面简单讲一下冠心病的用药。
以前讲过冠心病的简单原理，就是血管内的粥样斑块沉积在冠状动脉的血管壁上。一般来讲，需要药物来控制的危险因素为：高血压、高血糖、高血脂，俗称“三高”。
先来说高血压。我们听说过“地平”、“沙坦”、“普利”等都是降压药，这些降压药降压原理不同，药效的强弱不同，副反应不同，禁忌不同。但对于心脑血管的获益来讲，目前的循证提示，这些降压药之间的获益没有太大的区别，高危人群的获益主要来自于血压控制的多少。因此，我的建议就是，这些药物随便选择，只要没有这个药物的禁忌，把血压平稳控制住就好。但这里需要注意，血压的控制只有长期平稳才能获益，有些人血压一高就吃药，血压降下来就不吃，这样不但不会获益，还会增加风险。
再来说说高血糖。对于血糖增高的治疗，目前争议较大，有主张宽松的血糖控制策略，有主张严格的血糖控制策略，各有各的理论及证据，目前结论不统一。但我的意见是，控制血糖的方案尽量模拟生理的状态，每日餐前注射胰岛素，睡前注射长效胰岛素，也就是所谓的“强化胰岛素治疗”。但是这样的问题就是每日注射次数太多，实际操作起来确实有困难。
最后说说高血脂的问题。我们测血脂，一般包括甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。与动脉粥样斑块最密切的就是低密度脂蛋白胆固醇。降低这种胆固醇的药物主要就是“他汀”。问题是无论降压、降糖、降脂都需要长期平稳的用药控制，否则达不到降低冠心病风险的目的。他汀这类的药物长期服用可能存在肝损害、肌溶解等问题，而且有与用药的多少有关系。因此需要医生评估你的风险情况争取达到一个降脂带来的获益与药物副反应的一个最佳平衡点。
控制血压、血糖、血脂是为了减少动脉斑块沉积，就是保养你的水管子。如果发现你的动脉已经出现了明显的粥样斑块，这个时候就需要抗血小板治疗。前面讲过，这个粥样斑块是个又软又粘的东西，表面还不光滑，血小板就容易粘在上面，血小板粘在上面了就会激活血液里面的凝血系统，最后形成血栓。所谓的抗血小板就是抑制血小板的功能，别让它粘在板块上或者不要激活凝血系统。这样降低出现急性心梗等心脑血管急症的风险。
但这也有一个问题，就是血小板本来是防止人体出血的一个东西，你把这个抑制了，会不会出现出血呢？的确会这样。这也就是为什么医生有时候会让你吃二种抗血小板的，有时候让你吃一种，有时候剂量也不一样。医生会根据你的出血风险来找到你个既能降低出血风险又能降低梗死风险的最佳平衡点。
当然了还有什么“洛尔”“硝酸”等药物，有的是降低心肌耗氧的，有的是扩张冠状动脉的。这里不再进一步说明了。
总之，冠心病也好，其他动脉粥样硬化性心血管病也好，本质上就是血管内的斑块沉积在血管壁上造成的一系列问题。这个问题到了一定年龄都会有，只是有的人早一些，有的人晚一些，取决于你天生的血管质量、血液里面垃圾的多少、你平时保养的如何等因素。
有时候我们就会犯一个本末倒置的错误，就是以为生病了，吃药，手术，病就能治。其实通过我讲的这些原理你就应该知道，不是说有病了你花钱买药就可以治。身体是你自己的，怎么使用在于你自己，你想使用多少年，就看你平时怎么使用了。等到身体用坏了，想修理，真的很难。因为我们每一个人的身体都是独一无二的定制版，没有配件可以更换。
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