敲黑板，划重点：
1. 没有什么蝴蝶效应，这是一个假设。人们经常用蝴蝶效应来形容微小的事情可能带来很大的影响，其实这是一个错误。
2. 无关人品，系统使然。真正导致大问题的，往往是系统的结构而不是蝴蝶。
3. 果真该被追责的话，也应该是设计系统的人，而不是系统的元素。
4. 不要意识，要结构。凡夫畏果，菩萨畏因，佛畏系统。
关于蝴蝶效应，你的认识基本是错的
蝴蝶效应是人们经常谈论的一个科学典故，意思是，巴西的只蝴蝶震动翅膀，有可能几周之后在美国得克萨斯州导致一场飓风。人们经常用蝴蝶效应形容微小的事情可能带来很大的影响。
实际上，当人们谈论蝴蝶效应的时候，基本上说错了。
1961年，美国数学家爱德华·洛伦兹（Edward Lorenz）在用计算机模拟天气变化的时候，发现一个有意思的现象。我们知道计算机模拟都有输入的参数和输出的结果。本来有个输入参数的数值应该是0.506127，有一次模拟中，洛伦兹为了省事，就对它来了四舍五入，用0.506代替。其实我们平时工作中经常这么干，误差不到万分之二，对吧？
可是洛伦兹发现，计算机输出的结果，不是相差万分之二，也不是相差百分之二，也不是相差百分之二十，而是变成了一个完全不同的天气状况。
这就相当于说，你测量某地大气压数值，如果有万分之二的误差，你预测出来的天气就从晴天变成下雨了。
这简直令人绝望！
实际上，很多复杂的系统不是线性的，很多时候结果会对初始值非常敏感——初始值差一点点，结果就会相差很大。这也是“混沌”这个概念的起源。比如著名的“三体问题”就是一个非线性系统。
三个临近的星球在引力作用下会如何运动？开始的位置差一点点，后面的结果就会很不一样。反过来说，线性系统就简单了，输入差一点，输出也差一点。
洛伦兹有感于非线性系统这个性质实在太不好对付，就打了个夸张的比方，说这简直就是巴西的蝴蝶震动翅膀，带来了得克萨斯的一场飓风……
请注意，洛伦兹的说法只是一个夸张的比喻而已。
蝴蝶不会导致飓风，事实上，气象局的科学家们根本就不考虑蝴蝶的事儿。
无关人品，系统使然
2
图1:蝴蝶效应示例
2008年我的一位同事（我们称其为老猫）通过竞争成了一个部门的部长。在此之前，他跟我们几个私交甚笃的同事称兄道弟。自从走向部长之位，老猫成了让所有人都不认识的人，行为严肃且对我们几人更甚。突如其来的变化，令所有人惊愕！
现实中，人们经常用蝴蝶效应形容小事导致了大事，但这个认识是错误的！
图1大概是人们心目中蝴蝶效应的一个形象写照。
在图1中，从小到大的一堆柱子排在一起，推倒最小的一块，柱子就会连锁反应，最终把右侧的花瓶咂碎。
这不就是蝴蝶效应吗？这不就是小骨牌导致了大骨牌的倒下吗？
请问，人们会追究谁的责任？最后一块大的柱子，还是左面那个小的柱子？
其实，是这些柱子的排列方式导致了花瓶被砸碎。这是一个极其危险的系统。就算最小的柱子不倒，中间任何一个柱子倒下，都会导致花瓶被砸碎。
我在课堂上多次做过一个相同项目，我将这个项目命名为“谁偷了我们效率”。这个项目是这样的：每组6人，角色A为上级主管，角色B为团队负责人，C、D、E、F4人为团队成员。
他们的任务是在30分钟内找出6个人手中共有的图形和出现次数最少的图形，过程中只能通过邮件进行（邮件格式如图2所示），不允许说话，最快的组获胜。但是，各成员只能按照图3所示的箭头进行交流，不得越级。
这是一种常见的分层级的组织结构。遗憾的是，在所有参与小组中，能顺利完成工作的比例不足20%！
每次做完这个活动之后，除了总结项目中应该如何进行工作和沟通之外，我常要求学员讨论组员行为还有哪些可以改进。统计多次结果，我惊讶地发现，每个角色都在抱怨，而各角色的抱怨内容几乎每次一样，尽管课程地点、对象不同。
A角色的人总是抱怨：
（1）为什么这么简单的事情你们用了这么长时间？（2）能不能提高执行力？
（3）最好充分理解我的指示，不要自以为是！（4）你们发生了什么我根本不知道，不及时向我汇 报，最后到交不了差才跟我说！
C、D、E、F角色的人总是抱怨：
（1）到底发生了什么？要干啥？
（2）B自己在干什么自己知道吗？
（3）我的意见从来得不到尊重，最后证明，我的意见是正确的！
（4）在这样的小组真压抑！
（5）能不能把目标搞清楚再干？
（6）就看到B一个人在忙，也不想把任务分解给大家！
B角色的人总是抱怨：
（1）A给的任务很不明确，还在变，又很急，我压力很大！
（2）下面的人总是抱怨我，压力很大！
（3）上面的人总是催我，压力很大！
（4）我很忙，压力很大！
显然，B就是项目中苦命的项目经理，他很忙，压力大，是上下夹击的“三明治”。 这个项目充分证明了系统的组织结构对项目成员会产生比较一致的影响，这种影响也会让他们倾向于产生相同的状态。这种状态的出现纯属系统的结构性矛盾，此所谓“无关人品，系统使然”。
项目组织是一个系统，有其固有结构和汇报关系（或报告关系），这种系统属性会产生其固有矛盾。当然，不同的组织结构会带来不同的矛盾。用更大的矛盾来解决当前的矛盾的做法，会让我们深受其害。
我们再看看那个关于花瓶的破碎问题，如果真要追责的话，你要问的不是谁推倒了最小的柱子——最小的柱子有权做它想做的事情——而是谁把系统设计成这个样子！
总之，如果你把一堆炸药堆放在一起，只要一个火星就能引起爆炸，那如果真的爆炸了，你不应该埋怨那个火星，你应该反思的是，为什么炸药这么危险的东西不好好管理。火星总会来的，小骨牌总要倒下，蝴蝶总要震动翅膀。你应该怪罪的是设计系统的人，而不是系统的元素。
不要意识，要结构
3
红珠实验（Red Bead Experiment）是著名质量学家戴明设计的两个实验之一（另一个是漏斗实验）。
此实验深刻揭示了系统结构的影响：
（1）系统的绩效和输出是稳定和可预测的。
（2）在系统得不到改进的状况下，针对个体的考核评价不是解决问题之道。
（3）改进系统结构而非问责个体。
现实中，人们在讨论 “安全”和 “风险”时，总是爱说要狠抓“安全意识”和“风险意识”，要 “警钟长鸣”。
安全意识和风险意识关注的是蝴蝶。如果飓风真的是由蝴蝶引起的，那你就应该好好教育蝴蝶们，不要随便震动翅膀。
实际上，“天天讲”是个不好的教育方法，重复的信息会被人脑自动忽略。
更重要的是，真正的事故不是蝴蝶引起的。
我们需要的不是什么意识，而是安全的系统结构。
戴明指出：“在决定员工绩效的因素中，有94%以上是他们自己所不能决定的。” 经常与蝴蝶效应共同出现的一句话是“××无小事”，这也是一个问题。
无小事=无大事。如果一个领导只会笼统地说什么“这很复杂啊！这很重要啊！千里之堤毁于蚁穴啊！××无小事！”，十有八九这个领导啥也不懂。做事得善于分清轻重缓急，敢于忽略小事才能做好大事。
把系统结构搞好了，我们就可以安心专注于正常的工作。反过来，如果系统结构设计错了，就算整天战战兢兢、如履薄冰也难保不出事儿。
凡夫畏果，菩萨畏因，有系统思维的人还要再加一句：佛畏系统。
项目经理详询易佳咨询袁老师13341249722
1. 没有什么蝴蝶效应，这是一个假设。人们经常用蝴蝶效应来形容微小的事情可能带来很大的影响，其实这是一个错误。
2. 无关人品，系统使然。真正导致大问题的，往往是系统的结构而不是蝴蝶。
3. 果真该被追责的话，也应该是设计系统的人，而不是系统的元素。
4. 不要意识，要结构。凡夫畏果，菩萨畏因，佛畏系统。
关于蝴蝶效应，你的认识基本是错的
蝴蝶效应是人们经常谈论的一个科学典故，意思是，巴西的只蝴蝶震动翅膀，有可能几周之后在美国得克萨斯州导致一场飓风。人们经常用蝴蝶效应形容微小的事情可能带来很大的影响。
实际上，当人们谈论蝴蝶效应的时候，基本上说错了。
1961年，美国数学家爱德华·洛伦兹（Edward Lorenz）在用计算机模拟天气变化的时候，发现一个有意思的现象。我们知道计算机模拟都有输入的参数和输出的结果。本来有个输入参数的数值应该是0.506127，有一次模拟中，洛伦兹为了省事，就对它来了四舍五入，用0.506代替。其实我们平时工作中经常这么干，误差不到万分之二，对吧？
可是洛伦兹发现，计算机输出的结果，不是相差万分之二，也不是相差百分之二，也不是相差百分之二十，而是变成了一个完全不同的天气状况。
这就相当于说，你测量某地大气压数值，如果有万分之二的误差，你预测出来的天气就从晴天变成下雨了。
这简直令人绝望！
实际上，很多复杂的系统不是线性的，很多时候结果会对初始值非常敏感——初始值差一点点，结果就会相差很大。这也是“混沌”这个概念的起源。比如著名的“三体问题”就是一个非线性系统。
三个临近的星球在引力作用下会如何运动？开始的位置差一点点，后面的结果就会很不一样。反过来说，线性系统就简单了，输入差一点，输出也差一点。
洛伦兹有感于非线性系统这个性质实在太不好对付，就打了个夸张的比方，说这简直就是巴西的蝴蝶震动翅膀，带来了得克萨斯的一场飓风……
请注意，洛伦兹的说法只是一个夸张的比喻而已。
蝴蝶不会导致飓风，事实上，气象局的科学家们根本就不考虑蝴蝶的事儿。
无关人品，系统使然
2
图1:蝴蝶效应示例
2008年我的一位同事（我们称其为老猫）通过竞争成了一个部门的部长。在此之前，他跟我们几个私交甚笃的同事称兄道弟。自从走向部长之位，老猫成了让所有人都不认识的人，行为严肃且对我们几人更甚。突如其来的变化，令所有人惊愕！
现实中，人们经常用蝴蝶效应形容小事导致了大事，但这个认识是错误的！
图1大概是人们心目中蝴蝶效应的一个形象写照。
在图1中，从小到大的一堆柱子排在一起，推倒最小的一块，柱子就会连锁反应，最终把右侧的花瓶咂碎。
这不就是蝴蝶效应吗？这不就是小骨牌导致了大骨牌的倒下吗？
请问，人们会追究谁的责任？最后一块大的柱子，还是左面那个小的柱子？
其实，是这些柱子的排列方式导致了花瓶被砸碎。这是一个极其危险的系统。就算最小的柱子不倒，中间任何一个柱子倒下，都会导致花瓶被砸碎。
我在课堂上多次做过一个相同项目，我将这个项目命名为“谁偷了我们效率”。这个项目是这样的：每组6人，角色A为上级主管，角色B为团队负责人，C、D、E、F4人为团队成员。
他们的任务是在30分钟内找出6个人手中共有的图形和出现次数最少的图形，过程中只能通过邮件进行（邮件格式如图2所示），不允许说话，最快的组获胜。但是，各成员只能按照图3所示的箭头进行交流，不得越级。
这是一种常见的分层级的组织结构。遗憾的是，在所有参与小组中，能顺利完成工作的比例不足20%！
每次做完这个活动之后，除了总结项目中应该如何进行工作和沟通之外，我常要求学员讨论组员行为还有哪些可以改进。统计多次结果，我惊讶地发现，每个角色都在抱怨，而各角色的抱怨内容几乎每次一样，尽管课程地点、对象不同。
A角色的人总是抱怨：
（1）为什么这么简单的事情你们用了这么长时间？（2）能不能提高执行力？
（3）最好充分理解我的指示，不要自以为是！（4）你们发生了什么我根本不知道，不及时向我汇 报，最后到交不了差才跟我说！
C、D、E、F角色的人总是抱怨：
（1）到底发生了什么？要干啥？
（2）B自己在干什么自己知道吗？
（3）我的意见从来得不到尊重，最后证明，我的意见是正确的！
（4）在这样的小组真压抑！
（5）能不能把目标搞清楚再干？
（6）就看到B一个人在忙，也不想把任务分解给大家！
B角色的人总是抱怨：
（1）A给的任务很不明确，还在变，又很急，我压力很大！
（2）下面的人总是抱怨我，压力很大！
（3）上面的人总是催我，压力很大！
（4）我很忙，压力很大！
显然，B就是项目中苦命的项目经理，他很忙，压力大，是上下夹击的“三明治”。 这个项目充分证明了系统的组织结构对项目成员会产生比较一致的影响，这种影响也会让他们倾向于产生相同的状态。这种状态的出现纯属系统的结构性矛盾，此所谓“无关人品，系统使然”。
项目组织是一个系统，有其固有结构和汇报关系（或报告关系），这种系统属性会产生其固有矛盾。当然，不同的组织结构会带来不同的矛盾。用更大的矛盾来解决当前的矛盾的做法，会让我们深受其害。
我们再看看那个关于花瓶的破碎问题，如果真要追责的话，你要问的不是谁推倒了最小的柱子——最小的柱子有权做它想做的事情——而是谁把系统设计成这个样子！
总之，如果你把一堆炸药堆放在一起，只要一个火星就能引起爆炸，那如果真的爆炸了，你不应该埋怨那个火星，你应该反思的是，为什么炸药这么危险的东西不好好管理。火星总会来的，小骨牌总要倒下，蝴蝶总要震动翅膀。你应该怪罪的是设计系统的人，而不是系统的元素。
不要意识，要结构
3
红珠实验（Red Bead Experiment）是著名质量学家戴明设计的两个实验之一（另一个是漏斗实验）。
此实验深刻揭示了系统结构的影响：
（1）系统的绩效和输出是稳定和可预测的。
（2）在系统得不到改进的状况下，针对个体的考核评价不是解决问题之道。
（3）改进系统结构而非问责个体。
现实中，人们在讨论 “安全”和 “风险”时，总是爱说要狠抓“安全意识”和“风险意识”，要 “警钟长鸣”。
安全意识和风险意识关注的是蝴蝶。如果飓风真的是由蝴蝶引起的，那你就应该好好教育蝴蝶们，不要随便震动翅膀。
实际上，“天天讲”是个不好的教育方法，重复的信息会被人脑自动忽略。
更重要的是，真正的事故不是蝴蝶引起的。
我们需要的不是什么意识，而是安全的系统结构。
戴明指出：“在决定员工绩效的因素中，有94%以上是他们自己所不能决定的。” 经常与蝴蝶效应共同出现的一句话是“××无小事”，这也是一个问题。
无小事=无大事。如果一个领导只会笼统地说什么“这很复杂啊！这很重要啊！千里之堤毁于蚁穴啊！××无小事！”，十有八九这个领导啥也不懂。做事得善于分清轻重缓急，敢于忽略小事才能做好大事。
把系统结构搞好了，我们就可以安心专注于正常的工作。反过来，如果系统结构设计错了，就算整天战战兢兢、如履薄冰也难保不出事儿。
凡夫畏果，菩萨畏因，有系统思维的人还要再加一句：佛畏系统。
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