一、痛风诊断的金标准是关节穿刺检查和晶体镜检检出单钠尿酸盐（MSU）晶体（建议1，3）
通过数十年的临床实践，关节穿刺术的安全性极有保障，其在关节炎的诊断和鉴别诊断中具有不可替代的作用。在诊断方面，无论指南如何变迁，本次专家建议中依然强调，痛风的诊断金标准仍为关节液或痛风石抽吸发现MSU晶体，其特异性为100%，关节穿刺是痛风诊断的首选手段。
本次专家建议强调，疑诊痛风的患者，可在其有症状，甚至就诊时无症状的关节部位（建议为第一跖趾关节或曾发作急性炎症的关节）进行关节穿刺，通过抽吸关节滑液，在偏振光显微镜下镜检发现MSU晶体可明确痛风诊断。在反复发作关节炎的患者，即使在急性发作之后或两次急性发作之间的无症状间期（即痛风发作间歇期）进行关节穿刺，也同样可明确痛风诊断[7,8]。
在欧洲和美国，粗略估计近年来痛风患病率已高达1%~4%[9,10]，我国的痛风患病率也从2000年的0.9%逐渐上升至2014年的1.4%[11]，我们团队的最新未发表数据显示，2018年已达1.7%。由于痛风患病率的不断增加已使其成为炎性关节病中的最常见病因，甚至可能和其他关节疾病合并存在（我们团队在近5年约200例关节穿刺中发现，痛风可与骨性关节炎、脊柱关节病、焦磷酸钙晶体沉积病、碱性磷酸盐晶体沉积病等同时存在），另一方面临床工作中症状不典型的痛风患者也并不少见，因此在所有考虑炎性关节病，但临床难以确诊具体病因的患者中，通过关节滑液穿刺、晶体镜检进行诊断及鉴别诊断至关重要。
2018版专家建议的建议1和3，再度强调了对于疑诊痛风/临床无法确诊的炎性关节病患者均强烈建议进行关节穿刺及晶体镜检。值得注意的是，目前国内并非所有医院均有条件实施关节穿刺及偏振光显微镜镜检，这应该引起风湿科专业团队的重视。这不禁让我们想起30年前张乃峥教授对年轻风湿科医生的要求，熟练掌握关节穿刺及滑液镜检能力应该作为风湿免疫专科医生临床技能之一。因为当非风湿免疫科医师或全科医师接诊炎性关节病患者，疑诊痛风却尚不能确诊时，会将其转诊给风湿免疫科医生，我们要有能力帮助同行，帮助患者。

二、痛风的临床诊断需特别重视有或曾有急性关节炎，并存心血管疾病和高尿酸血症的男性成人患者（建议2）
在欧美一些以全科医生、家庭医生为医疗卫生体系看门人的国家，更多的痛风患者由这些基层非风湿免疫专科医生首诊。在我国，随着社区卫生事业的发展及分级诊疗的不断推进，我国基层医生或全科医生接诊痛风或高尿酸血症患者的数量也大大提高。但无论在欧美国家还是在我国，基层医院、社区卫生服务中心或急诊室往往不具备关节穿刺和关节滑液晶体镜检所需要的仪器和技术人员，要想在较小的关节（如第一跖趾关节）完成穿刺、在关节液中准确鉴别出MSU晶体，需要有丰富经验的风湿免疫专科医生或检验医生。并且，在某些特定情况下（如操作损伤血管、关节炎絮状物多等）关节液的处理和保存可能会影响结果的可靠性和准确判断[12,13]。因此，临床上（特别是基层医院和非风湿科）还是依赖分类标准进行痛风的临床诊断。
在2006版EULAR专家建议中，前两条建议指出，如果无法进行关节液检查，但患者临床表现典型，则可有理由做出痛风的临床诊断，尤其是当患者出现经典"痛风足（podagra）"时，即第一跖趾关节出现典型痛风急性发作症状[1]。有多项研究[14,15,16,17,18]以关节液检查结果这一金标准为参照对象，比较了各项典型痛风临床表现（单个或多个）的诊断价值，初步形成了多个适用于有或无急性关节炎发作的患者、完全依赖临床症状和体征的全新分类标准和积分体系，我们团队在2015版美国风湿病学会（ACR）/EULAR痛风分类标准的解读中已经阐述[5]。需要强调的是，专家组认为这些临床表现对痛风诊断的特异性不足以替代关节液中发现MSU晶体这一金标准。
2018版EULAR专家建议中纳入了对痛风诊断虽不特异但具鉴别意义的临床表现，包括传统的"痛风足"典型临床征象：足或踝关节的单关节炎（尤其是第一跖趾关节）；既往曾有类似急性关节炎发作；关节肿痛症状出现急剧；关节局部红斑。与以往指南不同的是，专家组通过循证研究，尤其是系统性分析了多项来自全科医生、家庭医生的研究，着重强调患病全人管理的特征，首次将合并心血管疾病和高尿酸血症的男性患者这一特点（证据级别2b）列入新版专家建议推荐（推荐级别B）[19]，提示临床工作中对于疑诊痛风的患者不仅要关注临床表现，更需对患者进行全面的病史采集和系统评估。

三、痛风及高尿酸血症应进行病因溯源，即进行伴发疾病、心血管危险因素、造成慢性高尿酸血症的危险因素的系统评估（建议7，8）
痛风及高尿酸血症是一类以嘌呤代谢紊乱为基础的疾病，一旦做出痛风诊断，首先需评估患者是否存在可引起高尿酸血症的因素，这些广义上的病因治疗可能是此类患者的首要治疗。这些因素包括三大类：一是先天遗传病（糖原累积症、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏等）、慢性肾脏病（CKD）、药物（如利尿剂、小剂量阿司匹林、环孢素、他克莫司、抗肿瘤药物、抗结核药等）、血液系统疾病（如骨髓增生性疾病、淋巴增殖性疾病、溶血性贫血等）、恶性肿瘤等明确继发性高尿酸血症的疾病；二是大量酒精、高嘌呤饮食、高碳酸/果糖饮料等生活方式；三是肥胖、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、糖尿病、高脂血症等伴发疾病。
第一大类继发性高尿酸血症病因中的遗传相关疾病，目前尚无根本的治疗方案，期待未来基因治疗的发展，其他包括药物相关、其他疾病相关等因素，则需要我们根据病情来判断，如能纠正，其意义毋庸置疑[20,21]。而第二、第三类因素中，针对每例患者个体化的高尿酸血症危险因素筛查也十分重要，因为有些危险因素是可纠正的[22]，这一部分专家建议的证据级别较前进一步提高，为1a级。例如，有证据表明，在肥胖的患者中，逐渐减重可降低血尿酸水平并减少痛风再发的风险[23,24]；过量酒精摄入是部分痛风患者血尿酸水平升高的主要原因；CKD不仅可能是高尿酸血症的病因（此类患者中，纠正CKD的可逆病因改善肾功能可使血尿酸水平明显下降），也可能是长期高尿酸血症的靶器官损害，因此在肾功能不全患者中，降尿酸治疗有望延缓CKD发展，甚至可能部分改善肾功能不全[25]。当然，目前的循证证据表明，仅进行生活方式的调整对于改变血尿酸水平的证据级别较低[26,27]。我们临床实践中发现，患者生活方式的改善可能与短期的降尿酸达标治疗影响不大，但对其长期预后具有重要影响。同时，值得关注的是，由于痛风患者伴发心血管疾病、代谢综合征的发生率较高，因此生活方式的调整将对预防心血管疾病、改善代谢综合征中的其他疾病十分有益[3]。
部分伴发疾病，特别是CKD、心血管疾病，可能对痛风治疗存在影响，因此尽早识别这些疾病并予以综合管理十分重要。2017年《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》[28]的制定目标即是指导相关专科医生规范管理合并痛风及高尿酸血症的患者。2016版和2018版EULAR专家建议中均强调筛查并管理痛风伴发疾病的重要性，在这些慢病管理和评估中，全科医生、家庭医生扮演了重要角色。《2018版高尿酸血症社区管理规范的专家建议》中也强调了这一点，将痛风及高尿酸血症患者的继发病因、危险因素识别作为基层医生需要掌握的社区适宜技术进行推广，同时，也鼓励符合转诊（专科医生、上级医院）指征的患者在经过专科处理后回到社区医疗机构进行长期的慢病和生活方式的管理及随访[29]。由此可见，虽然我国痛风的规范化管理起步较晚，但专科或专家积极推进的诊治共识和建议以及患者管理理念，与2018版EULAR专家建议相契合。

四、痛风诊断中影像学检查的作用（建议5，6）EULAR专家推荐三步法用于痛风诊断[4]（图1），第一步晶体镜检指关节滑液穿刺或痛风石抽吸后进行偏振光显微镜镜检（建议1，3）；第二步临床诊断指如晶体镜检无法进行或阴性，则尝试进行临床诊断（根据存在高尿酸血症，以及此次建议第二条推荐的典型临床表现）（建议2）；第三步影像学指如晶体镜检无法进行或阴性，且临床诊断尚不能成立，则需进行影像学评估[如超声检查或双能CT（DECT）]寻找MSU晶体沉积的证据，来协助临床医生做出痛风诊断。近年来影像技术在痛风中的应用进展较多，如超声、DECT、传统CT和磁共振成像（MRI）[30]。上述技术均有利于发现尿酸盐沉积、痛风石和骨侵蚀，但目前仍无法确定痛风诊断的最佳影像手段。超声检查双轨征、DECT发现MSU晶体沉积以及其他影像学发现痛风相关骨破坏的证据，均写入了ACR/EULAR的2015版痛风分类标准[16]。此次工作组专家达成共识，虽然每项技术都有其优劣势，但总体而言，超声检查对于明确诊断意义更大（证据级别1b）。
注：MSU为单钠尿酸盐
图1 2018版欧洲抗风湿病联盟痛风诊断专家建议更新推荐的痛风及高尿酸血症分期及痛风三步法诊断流程
痛风患者典型的普通X线表现包括：骨侵蚀伴边缘突起和骨硬化、骨质增生，疾病后期可出现关节间隙变窄，软组织团块影（痛风石），痛风石有时可伴钙化。普通X线的改变往往需要数年时间才能出现，一旦出现，则提示患者痛风病史较长，已处于疾病后期。DECT通过其特异的能量衰减特性，可鉴别MSU晶体沉积与周围结缔组织、其他钙质晶体沉积。同时，DECT可量化关节内、关节周围的MSU晶体负荷，对深部解剖结构/区域（如脊柱）的评价方面也有优势。专家组对近年来各项量化评价DECT对痛风诊断价值的研究进行了总结[31,32,33]，发现大多研究纳入的患者均为进展期患者，即往往临床已发现痛风石和/或出现慢性痛风性关节炎期的骨侵蚀表现。在疾病早期或未出现痛风石的痛风患者中，DECT的敏感性偏低。这与我们团队关于DECT的前期研究结果非常符合[34,35]。我们认为DECT结果必须要有相关经验的影像科医师帮助解读，充分排除假阳性、假阴性的情况。在经过关节穿刺这一金标准的证实后，DECT结果除对诊断存在重要意义外，在临床实践时还推荐进行以下方面应用：（1）监测尿酸盐负荷：DECT检查对于广泛痛风石形成患者具有较高的敏感性，同时可发现查体未见或无症状部位尿酸沉积，可用于评估尿酸盐负荷；（2）降尿酸治疗后评估：治疗前后行DECT检查，判断尿酸结晶是否溶解，全身尿酸负荷是否降低；而在疾病早期、尿酸水平升高不显著、痛风石较小或密度较低者中，DECT的阴性率较高，如临床高度怀疑痛风患者，即使DECT结果阴性，仍应积极进行关节穿刺或结合临床表现来诊断[34]。
超声检查由于低成本、应用普及、不存在射线暴露等优势目前推荐用于痛风诊断。多项研究对超声发现MSU晶体的诊断能力进行了评价。在超声图像中，MSU晶体沉积可有多种表现：平行关节软骨表面的强回声线——双轨征；关节腔内漂浮的强回声点——"暴风雪"征；关节内或肌腱内的高回声聚集灶——提示存在痛风石。EULAR专家组通过汇总近年来超声表现的研究认为，双轨征和痛风石的超声影像特异性高于"暴风雪"征[36]。国内也有研究得出类似结论，超声下出现双轨征和痛风石患者的高尿酸血症病程更长，双轨征阳性与患者的平均血尿酸水平升高相关[37]。也有研究比较痛风患者急性发作期和既往受累关节的超声表现，发现痛风患者急性期受累关节以滑膜炎症表现最显著，双轨征和痛风石的发生率与病程呈正相关。但也有部分患者首次发作时即存在骨侵蚀，未处在急性发作期的关节也可能存在亚临床的滑膜炎症[38]。
但是，目前国内外专家的观点相同，与DECT、普通X线一样，疾病早期超声检查的敏感性也低于疾病后期，并且也均需要操作人员的丰富经验作为保障。临床上也会遇到完成超声检查却不能诊断的患者，最终通过关节穿刺及晶体镜检明确诊断。
综上，对于非风湿免疫专业的内科医生、全科医生、基层医生而言，参考各诊断指南，常可以准确识别典型临床表现疑诊痛风的患者，如根据临床表现不足以诊断痛风，建议转诊相应专科医生或上级医院。

五、痛风的生化基础是高尿酸血症，但痛风诊断不应仅仅基于高尿酸血症（建议4）痛风的生化基础是高尿酸血症，既往各项流行病学研究均证实，血尿酸水平与痛风发生存在相关性[39,40]。但在临床工作中，痛风患者可以没有高尿酸血症，也并不是所有高尿酸血症患者都已发生或将发作痛风性关节炎。2012年ACR的痛风诊疗指南明确提出，痛风急性发作时血尿酸水平可能低于其真实的尿酸负荷。一项研究粗略估计，约10%的痛风患者在痛风急性发作期间血尿酸<360μmol/L（6mg/dl）[41]。另有研究发现，在血尿酸≥540μmol/L（9mg/dl）的无症状高尿酸患者中，仅约22%会在5年内发作痛风[42]。同时，有证据表明，在非急性关节炎发作期（2015年ACR/EULAR强调距离发作4周以上），如血尿酸水平正常，虽不能完全除外痛风诊断，但也提示痛风的可能性极低[13,16]。2015版ACR/EULAR痛风分类标准[12,13]将血尿酸水平进行分层赋分，特别是当血尿酸水平高达一定程度时（600 μmol/L）不需要进行复查，反映了高尿酸血症对痛风发病的重要性；将低尿酸水平（<240 μmol/L）赋予－4分，意在提示临床医生应积极寻找其他诊断依据，特别是注意鉴别诊断；而若血尿酸水平为240~360 μmol/L，则赋予0分，因为临床观察到有些痛风患者急性期血尿酸水平可能偏低。因此在痛风诊断中，应该更加全面且连续性地看待血尿酸水平。
此外，近年来也有研究陆续发现[7,43,44,45]，15%~25%的无症状高尿酸血症患者具有无症状性MSU晶体沉积，部分患者从无症状高尿酸血症到痛风发作各阶段均发现存在MSU沉积，无症状性MSU晶体沉积是存在于两者之间的连续性过程，从而提出了新的高尿酸血症分期（图1）。这也再次证实了新版专家建议强调应积极进行关节穿刺及晶体镜检的意义。
随着患病率的不断攀升，对疑诊痛风性关节炎患者的正确识别和进行相应的鉴别诊断显得更为重要，2018版EULAR专家建议再次强调了风湿专业医生对此类患者进行关节穿刺的临床意义。同时，越来越多的非风湿专业的医生可能接诊患有/或合并有痛风及高尿酸血症患者，因此，内科医生、基层医生、全科医生等也同样面临着规范地接诊痛风及高尿酸血症患者的挑战，我们希望通过对这个最新专家建议的解读，有助于大家能够准确识别特殊类型的痛风及高尿酸血症患者、把握转诊时机。目前国内外对于痛风的治疗目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，合理的使用降尿酸药物进行达标治疗，并积极开展综合管理控制危险因素，以提高其生活质量，减少并发症的发生，改善预后。由于痛风与高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病等疾病密切相关，因此，与其他慢性代谢性疾病的管理相似，改善生活方式是痛风管理的关键部分。希望相关医务人员发挥对痛风患者的共病和疾病危险因素的全面综合评估和管理等自身优势，共同改善痛风及高尿酸血症患者的疾病控制和生活质量。
参考文献（略）