处方用药的四种结合
编著/吕奎杰
一张较好的处方，在药物组成配伍方面有它一定的特点，或阴阳兼顾，气血互调；或动静相伍，表里相合；或升降并用，敛疏兼施等。结合临床体会，试谈动静、升降、敛散、表里等四个方面的结合。
一、动静结合
动静结合，即动药和静药有机地配伍应用。所谓“动”，系指药物性能多走而不守，如行气、活血、通下、利水、辛温助阳等药皆属之。所谓“静”，是指药物性能偏于呆滞，如益气养阴健脾药物。动和静是矛盾的统一，二者既相反又相成。犹如气功锻炼，无论是动功或静功，有一个基本要求:既动中求静或静中求动，达到动静结合。较好的处方也应体现这一点。
在《伤寒论》和《金匮要略》中，很多处方都体现了动静结合。例如大黄䗪虫丸、小青龙汤等，就是动静结合的代表方。大黄䗪虫丸以大黄、䗪虫、水蛭、桃仁等大队的动药和地黄、芍药、甘草等静药配伍，体现了活血逐瘀为主、养阴扶正为辅的动静结合；小青龙汤以麻、桂、辛、姜等动药同五味子、芍药、甘草等静药配伍，是以解表散寒化饮为主，酸甘化阴为辅的动静相合。在近代一些有效的方剂中，也多能体现这一点。
一般来讲，虚证患者处方应以静药为主，动药为辅，体现静中求动，只有静中求动才能补而不滞；实证患者处方应以动药为主，静药为辅，体现动中求静，只有动中求静，才能泻而无伤。当然，新病邪实属于“急下存阴”者又当别论。至于虚实夹杂之证，依据病情的标本缓急，动药和静药的具体应用，又当因人因证而施。
（一）静中求动
以生脉散加石斛（或元参）、丹参、甘草及小量枳壳、厚朴组成基本方，适用于气阴两虚患者，证见舌红少苔（或根中薄黄苔）、舌体胖，不思饮食，倦怠乏力等症。低热不退者加银柴胡；舌红无苔者加乌梅；兼大便溏者加怀山药、薏苡仁；大便秘者加小量大黄；咳嗽久不解者加百部、紫菀、桔梗、薄荷；感染发热者加鱼腥草、板蓝根。临床应用颇能应手。
（二）动中求静或动静并用
适用于邪实正未大虚者。例如肝病或肾病腹水患者，如果是第一或第二次出现腹水，邪实正未大伤，用药治疗每以五苓散加大腹子、大腹皮、炒莱菔子、佛手、麦芽、丹参、赤药、党参、甘草等组成基本方。腹水明显、小便极少者，二苓、泽泻用大量，或更加冬瓜皮、木通、茅根之属，甚者加用二丑。待小便增多，腹水消除大半后，再减少动药之量酌增静药以扶正。近些年来，治疗肝、肾病腹水患者多例，每依上方加减取效。

二、升降结合
升降结合，即上升药与下降药有机地配伍应用。常用升清药如升麻、柴胡、葛根、桔梗、荷叶等；常用降逆药如赭石、半夏、苏子、大黄、沉香、柿蒂等。《内经》谓:“升降出入，无器不有”。人体的生命活动，一刻也离不开脏腑气机的升降。张锡纯氏引述黄坤载一段话:“人之中气，左右回旋，脾主升清，胃主降浊，在下之气不可一刻而不升，在上之气不可一刻而不降，一刻不升则清气下陷；一刻不降则浊气上逆，……”（《医学衷中参西录》上册，61页，1985年版）。因此，在治法上的降逆升清，应成为调整体内气机升降紊乱的主要手段。气虚下陷者，治宜益气升清；冲胃气逆者，治宜降逆纳冲，这仅是就病机较为单纯者而言。
若久病虚实错杂、气机紊乱于中者，在治法上又宜升降并用。
（一）降胃寓升
临证用于肾虚气火上逆、经久不愈之较顽固性牙疼，每仿东垣清胃散化裁。药用:熟地（或生熟地并用，宜大量）、丹皮、生石膏、大黄、升麻、细辛、白芷、青皮、甘草等组成基本方。本方重用地黄益肾养阴纳冲，是为主药；辅以石膏、大黄清热降逆泄浊，升麻、白芷、细辛升阳散郁止疼；佐丹皮、青皮凉血清热疏肝；使甘草和中。肾气复、肝气平，郁火清，冲胃之气火不再上逆，而牙疼可止。
（二）升清寓降
临床常用于久病体虚气机升降紊乱之慢性胃病患者。胃气宜降，慢性胃炎患者胃气多失于和降，治宜降逆和胃；胃下垂患者多气虚下陷，治宜益气升清。若久病虚实夹杂、气机紊乱于中者，升降又宜并用。
曾治患者李××，女，44岁，教师。因患胃下垂、十二指肠炎、贫血原因待查等多种疾病，久治不效，邀余诊治。胃下垂至盆腔、髂骨下5～6厘米，化验检查:白细胞总数3800/立方毫米，血色素9克％；尿常规:蛋白（＋），白细胞（＋）。B超检查提示多囊肝、多囊肾。证见面色萎黄少华，精神萎靡，胃痛、小腹部重坠，短气，不思饮食（日进流食约50克），嗝逆，嗳气，泛酸、夜不能寐，大便秘结，常5～6日一行，舌暗紫，尖边有瘀点瘀斑，苔根中薄黄腻，脉细微弦；左寸关稍旺。辨证为久病气阴两伤，中气下陷，湿瘀交阻于中。治宜益气升清、化瘀泄浊，方以补中益气汤（减白术，以枳实易陈皮）合丹参饮更加大黄（小量）、黄连、柿蒂等。守方治疗一月（随证略有加减）。症状大部消失，饮食增多。两月后恢复了工作。

三、敛散结合
敛散结合，是收敛药与疏散药结合应用，亦称敛疏兼施法。常用收敛药如五味子、山萸肉、龙骨、牡蛎、白芍、乌梅、赤石脂、罂粟壳等；常用疏散药物，包括疏肝理气药及某些疏风解表药。气耗散者，治宜敛而固之，气结于内者，治宜疏而散之，这是指病情较为单纯者而言。有些患者病情复杂，既有气阴耗伤治宜扶正收敛的一面，又有气机郁结治宜疏散的一面，因此敛和散又常配合应用。
（一）疏散寓敛
临床常用于以下病证:①用于虚人外感后病情缠绵久不愈者。患者有恶寒鼻塞，周身不适等外证，用一般解表药不效，若脉见弦大重取无力，舌红润舌体较胖者，治宜在解表方药中，适当加入收敛扶正之品，每能收到好的效果。临证常以柴胡桂枝汤为基础，更加生龙骨、生牡蛎以敛之（徐灵胎、张锡纯等谓龙骨敛正气而不敛邪气），治验良多②用于咳嗽久不解者。每于相应的辨证处方中加入小量炙麻黄（或薄荷）合五味子（必要时更少加罂粟壳），一散一敛，以适应肺气之开合。所谓“肺欲收，急食酸以收之，以酸补之，以辛泄之”，意即指此。
（二）敛中寓散
例如久病腹泻患者，每多见有脾肾两虚、肝气郁滞等临床表现，如大便稀溏日2～3次，腹部重坠或满胀，食欲不振，倦怠乏力等。治法常以益脾肾收敛固下为主，佐理气疏散之品。偏寒湿者，每以四神丸合参苓白术散化裁，温敛之中寓疏；脾阴不足证兼湿热者，每以缪氏资生丸加乌梅，养阴健脾、敛中寓散，此皆有敛散结合之意。

四、表里结合
这里所说的表里结合，并非指表里双解，而是指在内科杂病的治疗中，例如对于慢性肝病、慢性肾病的治疗中，在应用养血舒肝健脾益肾等治法的同时，适当加入一些表散药，借以达到和调表里，提高疗效之目的。
（一）用于血虚肝郁之胁背疼痛
选用地黄、当归、白芍、川芎、鸡血藤、元胡、柴胡、桂枝、秦艽、甘草等组成基本方。舌质暗紫血瘀证明显者，加桃仁或乳香、没药；气虚者加党参；苔腻者加藿香，薏苡仁之属。于大队里药中加入桂枝、秦艽等。乃借风药以畅达肝气，调畅表里气血，从而提高临床疗效。
（二）用于慢性肾炎患者
有些慢性肾炎病人，尿中蛋白常久不消除，若肾功能尚好，又无外感等临床表现者，每在补益脾肾祛湿活血的基础上酌加风药，借以提高疗效。如选用黄精（或地黄）、山药、芡实、五味子（或萸肉）、白术、茯苓、泽泻、石苇、丹参、白芍、蝉衣、防风（或少加羌活）等组成基本方。气虚明显者加黄芪、党参；肾阳不足者加仙灵脾、巴戟天；阴虚阳亢者加龙骨、牡蛎；血瘀明显者加当归、红花；食欲不振者加佛手、焦三仙。于大队里药中加用一些疏风药，一则除湿，二则取其有预防外感、增强免疫机能之效用。