腔镜辅助左半结扬切除治疗复发性憩电炎
1.概述20世纪前半叶有文献阐述憩室炎。 Parks 1631在1969年的一篇超过500例病例的综述中 报道，10%?25%的憩室炎患者会发病，而且近1/4的 患者在第一期急性憩室炎治疗痊愈后会再次发病入 院。Parks还发现年轻人的病情更严重，随后的研究 还证实复发阶段非复杂性憩室炎是发展为复杂性憩 室炎的一个危险因素。这些结果写人了 20世纪后半 叶的指南中。指南建议对40岁以下年轻人一期手术 后的急性憩室炎选择二期择期手术。近来更多的研 究对这种方法提出了质疑：简单地说,过去建议择期 手术是基于早期发病人数的严格统计条件，而且目前 患者的年龄已经改变。我们现在开始进行新的个体 化治疗方案3
几个主要的外科学会的指南［欧洲内镜外科学会 （EAES） ］: 117 ,如美国结直肠外科医师学会（ASCRS）、 消化道外科学会（SSAT）,同意对复发的单纯性憩室炎 行择期手术、采用结直肠POSSUM评分对死亡危险、 发病期的发作频率及严重程度和（或）在急性期影响 患者生活质量后存在的症状进行评分，由于乙状结 肠为此病的多发部位，故建议行全乙状结肠切除术 确定末端切缘为直肠上段而非乙状结肠下段对降低 复发率非常重要［2（）!\没有炎症则无需向近端扩大 切除2:8::在最近的随机、对照研究中已得到普遍共 识，即采用腹腔镜手术安全甚至有优势…5］。
2.适应证对于复发的单纯性憩室炎是否切除 肠段需要个案具体分析,包括疾病的严重性和患者的 手术风险；前者可以通过询问详细的病史量化，后者 可以用POSSUM评分来判断:无论患者是否有手术 史，手术可以选择开腹或腹腔镜手术。术前判断是否 可能复发很重要，单纯性憩室炎在某些条件下会导致 下腹疼痛，如易激综合征或子宫内膜异位症。
笔者建议腹腔镜下切除复发的单纯性憩室炎的 适应证包括：伴随炎症症状（发热、寒战、大便习性改 变等），左下1/4象限腹痛频繁发作，影响工作和生活 质量；严重的频繁发作致患者人院；急性期出现持续 症状，如果用解痉药痉挛不缓解，不规则排便用药物 调理无效；不符合Rome标准的肠易激综合征；以及 患者需要使用慢性免疫抑制剂。复杂性憩室炎患者 出现乙状结肠狭窄是择期手术的适应证,因为憩室炎 不会引起结肠癌:
治疗方法当然必须与患者沟通。患者在签知情 同意书前应该明白相关的病情、可能的风险和手术并 发症。
3.术前准备无论开腹还是腹腔镜手术，术前都 需要常规询问全面的病史和进行体格检查：病史包 括发作次数、频率和发作期的严重性。上一次发作距 现在的时间很重要，因为手术至少在发作6?8周后 进行。多次频繁发作的患者可能不宜手术治疗。其 他评估包括结肠镜和CT检查,可提供病灶位置、疾病 程度及腹腔内的异常状况3定血型、配血，50岁以上 患者需进行胸片和心电图检查。术前准备包括血常 规、血液生化、凝血功能、癌胚抗原（CEA）检查，根 据各医疗中心的术前常规准备,可以服用口服缓泻剂 和抗生素进行肠道准备：肠管狭窄者可以在手术前
晚和手术当天早晨灌肠进行肠道准备。
4.手术室患者采用气管插管全身麻醉，诱导前 要核对患者信息术前静脉注射抗生素，留置经口胃 管、Foley尿管和左侧输尿管支架。患者取仰卧位，水 平分腿或用脚架将腿分开,将持续加压止血带绑在大 腿上，双臂收拢并固定在手术台上，以便必要时调整 体位。所有设备包括监视器置于患者左侧，手术者站 在患者右侧（图19_50）。除非有机械臂否则还需要 一个助手扶镜。腹部和会阴部备皮、消毒铺巾。
5.手术技巧将30°直径5或10 mm镜头放在胳 孔稍上方。另外两个直径10?12 mm戳孔置于右侧 腹部：一个置于靠近胳腹直肌鞘旁，另一个置于腹部 右下1/4象限髂前上棘平面。如果需要牵拉或使用 吸引器，可在左腹直肌鞘旁或中线耻骨上放置直径 5 mm通道。手术者左手用无损伤肠钳，右手用剪刀、 右侧角度钳、超声刀或血管闭合器操作。
为保证无张力吻合，应该游离脾曲_首先将镜头 置于脐孔,患者取右侧倾斜头高脚低体位。抓起胃结 肠韧带，全部打开小网膜囊，持续向脾脏分离大网膜。 然后轻轻牵拉结肠肠脂垂以显露Toldt A线，锐性分 离，逆向游离降结肠时要注意避免牵拉脾脏将横结 肠自Gerota筋膜剥开，在胰腺下方I cm处切开后腹 膜，钝性分离，抬起结肠。
1.概述20世纪前半叶有文献阐述憩室炎。 Parks 1631在1969年的一篇超过500例病例的综述中 报道，10%?25%的憩室炎患者会发病，而且近1/4的 患者在第一期急性憩室炎治疗痊愈后会再次发病入 院。Parks还发现年轻人的病情更严重，随后的研究 还证实复发阶段非复杂性憩室炎是发展为复杂性憩 室炎的一个危险因素。这些结果写人了 20世纪后半 叶的指南中。指南建议对40岁以下年轻人一期手术 后的急性憩室炎选择二期择期手术。近来更多的研 究对这种方法提出了质疑：简单地说,过去建议择期 手术是基于早期发病人数的严格统计条件，而且目前 患者的年龄已经改变。我们现在开始进行新的个体 化治疗方案3
几个主要的外科学会的指南［欧洲内镜外科学会 （EAES） ］: 117 ,如美国结直肠外科医师学会（ASCRS）、 消化道外科学会（SSAT）,同意对复发的单纯性憩室炎 行择期手术、采用结直肠POSSUM评分对死亡危险、 发病期的发作频率及严重程度和（或）在急性期影响 患者生活质量后存在的症状进行评分，由于乙状结 肠为此病的多发部位，故建议行全乙状结肠切除术 确定末端切缘为直肠上段而非乙状结肠下段对降低 复发率非常重要［2（）!\没有炎症则无需向近端扩大 切除2:8::在最近的随机、对照研究中已得到普遍共 识，即采用腹腔镜手术安全甚至有优势…5］。
2.适应证对于复发的单纯性憩室炎是否切除 肠段需要个案具体分析,包括疾病的严重性和患者的 手术风险；前者可以通过询问详细的病史量化，后者 可以用POSSUM评分来判断:无论患者是否有手术 史，手术可以选择开腹或腹腔镜手术。术前判断是否 可能复发很重要，单纯性憩室炎在某些条件下会导致 下腹疼痛，如易激综合征或子宫内膜异位症。
笔者建议腹腔镜下切除复发的单纯性憩室炎的 适应证包括：伴随炎症症状（发热、寒战、大便习性改 变等），左下1/4象限腹痛频繁发作，影响工作和生活 质量；严重的频繁发作致患者人院；急性期出现持续 症状，如果用解痉药痉挛不缓解，不规则排便用药物 调理无效；不符合Rome标准的肠易激综合征；以及 患者需要使用慢性免疫抑制剂。复杂性憩室炎患者 出现乙状结肠狭窄是择期手术的适应证,因为憩室炎 不会引起结肠癌:
治疗方法当然必须与患者沟通。患者在签知情 同意书前应该明白相关的病情、可能的风险和手术并 发症。
3.术前准备无论开腹还是腹腔镜手术，术前都 需要常规询问全面的病史和进行体格检查：病史包 括发作次数、频率和发作期的严重性。上一次发作距 现在的时间很重要，因为手术至少在发作6?8周后 进行。多次频繁发作的患者可能不宜手术治疗。其 他评估包括结肠镜和CT检查,可提供病灶位置、疾病 程度及腹腔内的异常状况3定血型、配血，50岁以上 患者需进行胸片和心电图检查。术前准备包括血常 规、血液生化、凝血功能、癌胚抗原（CEA）检查，根 据各医疗中心的术前常规准备,可以服用口服缓泻剂 和抗生素进行肠道准备：肠管狭窄者可以在手术前
晚和手术当天早晨灌肠进行肠道准备。
4.手术室患者采用气管插管全身麻醉，诱导前 要核对患者信息术前静脉注射抗生素，留置经口胃 管、Foley尿管和左侧输尿管支架。患者取仰卧位，水 平分腿或用脚架将腿分开,将持续加压止血带绑在大 腿上，双臂收拢并固定在手术台上，以便必要时调整 体位。所有设备包括监视器置于患者左侧，手术者站 在患者右侧（图19_50）。除非有机械臂否则还需要 一个助手扶镜。腹部和会阴部备皮、消毒铺巾。
5.手术技巧将30°直径5或10 mm镜头放在胳 孔稍上方。另外两个直径10?12 mm戳孔置于右侧 腹部：一个置于靠近胳腹直肌鞘旁，另一个置于腹部 右下1/4象限髂前上棘平面。如果需要牵拉或使用 吸引器，可在左腹直肌鞘旁或中线耻骨上放置直径 5 mm通道。手术者左手用无损伤肠钳，右手用剪刀、 右侧角度钳、超声刀或血管闭合器操作。
为保证无张力吻合，应该游离脾曲_首先将镜头 置于脐孔,患者取右侧倾斜头高脚低体位。抓起胃结 肠韧带，全部打开小网膜囊，持续向脾脏分离大网膜。 然后轻轻牵拉结肠肠脂垂以显露Toldt A线，锐性分 离，逆向游离降结肠时要注意避免牵拉脾脏将横结 肠自Gerota筋膜剥开，在胰腺下方I cm处切开后腹 膜，钝性分离，抬起结肠。
