腹腔镜扩人右半结肠切除术治疗横结肠癌
1.概述横结肠肿瘤是外科医师面临的巨大挑 战。肿瘤血供同时源自右结肠、中结肠和左结肠动 脉，因此淋巴回流区域广且变化大。部分横结肠切除 时可能因为升结肠和降结肠固定于后腹膜而导致吻 合口张力较大，与回-结肠吻合相比，结-结肠吻合口 瘘的发生风险增高D为了避免这些情况并且能保证 清扫所有淋巴回流区域，扩大右半结肠切除术或左半 结肠切除术比部分切除横结肠更合适已形成共识。 扩大右半结肠切除术需要分离中结肠动脉,需要熟练 的腹腔镜技巧。
因为以上的复杂性，横结肠肿瘤腹腔镜手术没有 纳人腹腔镜与开腹手术大宗的随机对照研究中，如 COST、COLOR和CLASSIC研究。这些研究的结果 也因此没有直接推荐将腹腔镜技术应用于横结肠肿 瘤，对这个位置病灶的最理想的手术方法仍有疑问。 因为横结肠肿瘤少见（占所有结肠癌的10%），因此 不可能单独对横结肠癌的治疗进行研究来解决这个 问题，而现有的文献报道中，有几个单中心的非随机 队列研究及定量比较认为腹腔镜横结肠癌手术与其 他结肠癌一样安全可行?4’122’192］。
2.适应证对于位于肝曲或远端靠近肝曲的肿 瘤可以在经典右半结肠切除的基础上延伸切除，包括 结扎中结肠动脉右支，保证切缘距离肿瘤边缘5 cm。 同样，对于位于脾曲或近端靠近脾曲的肿瘤也可以在 行经典的左半结肠切除的基础上延伸切除，包括结扎 中结肠动脉左支。如果肿瘤位于肝曲和脾曲之间，应 行扩大右半结肠切除术,包括结扎中结肠动脉主干和 回-降结肠吻合:如果1\期结肠癌侵犯邻近器官（仅 累及大网膜除外）为禁忌证。
3.术前准备常规询问全面的病史和进行体格 检查。50岁以上的患者需进行胸片和心电图检查。 术前准备包括血常规、血液生化、凝血功能、癌胚抗原 （CEA）检查。横结肠肿瘤定位十分重要，单独结肠镜 检查难以确定，静脉和口服造影剂胸、腹、盆腔CT检 查，或者正电子发射断层成像（PET）扫描能确定病灶 的精确位置和肿瘤的TNM分期、为了更精确地定位 肿瘤位置，结肠镜检查时在肿瘤位置注射印度墨汁。 除非肠管狭窄，对于此类病例，根据各单位的术前常 规，肠道准备时可以服用口服缓泻剂和抗生素。
4.手术室采用气管插管全身麻醉诱导前要核 对患者信息。术前静脉注射抗生素，留置经鼻胃管和 Foley尿管、如果不能耐受全身麻醉，可以用腰麻或硬 膜外麻醉,辅以腹横肌横向阻滞。术前一天口服聚乙 二醇2L做肠道准备。开放足够的静脉通道患者取 仰卧位，水平分腿或用脚架将腿分开，将持续加压止血 带绑在大腿上，双臂收拢并固定在手术台上，以便必要 时调整体位。所有设备包括监视器置于患者的右侧， 以便给位于患者左侧的术者清晰的视野，除非有机械 臂否则还需要一个助手扶镜。腹部和会阴部备皮、消 毒铺巾，手术者、扶镜助手、洗手护士站在患者左侧。
5.手术技巧扩大右半结肠切除术的开始步骤 同标准右半结肠切除术：器械包括长肠钳、剪刀、右 侧角度钳及持针器。分离器械包括超声刀或血管钉 合器，如果使用超声刀.血管钉合器可用来处理血管 蒂:> 选择开放还是气腹针腹腔镜方法进人腹腔视手术 者的经验和倾向而定。胳部放置直径10 mm可重复 使用的戳孔。一个可重复使用的带螺纹的直径5 mm 通道放置在右髂前上棘内侧3 cm处。一个一次性使 用的带螺纹的直径12 mm的通道放在胳上腹直肌鞘 旁左上1/4象限。一个可重复使用的直径12 mm的 通道放在距耻骨结节偏中线左上方3 cm处。将30° 直径5或10 mm镜头放在胳孔。以下为操作步骤：
(1)手术者和助手站在患者左侧。将手术床适当 地向左倾斜，稍头低脚高位。用腹腔镜探查肝脏和腹 膜表面。助手将回结肠血管轻柔地向盲肠牵拉，显露 肠系膜上静脉(SMV)位置。从回结肠血管下方开窗， 切开腹膜至肠系膜上静脉后用闭合抓钳，轻柔地将回 结肠血管提起，回结肠动脉可能从上方或下方穿过肠 系膜上静脉，在辨清十二指肠后切断回结肠血管。
(2)助手将回结肠血管残端(标本侧)从腹膜后 向外侧轻柔提起，可以辨认右侧输尿管，必要时可用 钝头钳轻轻地触摸帮助确认
(3)从回结肠血管根部开始，沿肠系膜上静脉向 头侧方向游离，如果存在右结肠血管，在确定右结肠 动脉是前方还是后方穿过肠系膜上静脉后切断右结 肠血管，分离止于肠系膜上静脉发出的胃结肠静脉干 (Helen干)根部，将近端横结肠系膜轻柔地从十二指 肠部位向前提起。
(4)调整头低脚高位为平卧位，仍保持适当的向 左倾斜，切开大网膜进人小网膜腔；用超声刀或血 管钉合器自中间向侧方切开大网膜，一直到胃网膜 右血管。
(5)从中间向外侧游离肝曲；自尾端向头端方向 沿Toldt白线将升结肠侧方腹膜反折分开，将升结肠 系膜自后腹膜游离。
(6)用腹腔镜切割闭合器切断末段回肠，游离 盲肠。
(7)手术者和助手移向患者右侧手术者用右 侧和耻骨上通道。手术床向右侧倾斜，并取头高脚低 位(反Trendelenburg位)，将横结肠自十二指肠处轻 轻提起，显露结肠中血管。辨认肠系膜上静脉和胃结 肠静脉干非常重要［\这些血管短,过度牵拉可导致 胰腺下缘大量出血。提起横结肠系膜后可分离中结 肠血管。
(8)抓起胃结肠韧带，持续向左侧分离大网膜， 全部打开小网膜囊，时刻注意避免牵拉脾脏：将结肠 向中间牵拉,将脾曲从外侧游离，切开侧方的附着，将 结肠自后腹膜提起，注意避免损伤胰尾，在胰腺下方 1 cm处切开后腹膜，将结肠自Gerota筋膜分开，全部 游离脾曲。
(9)从右侧通道用腹腔镜切割闭合器切断降 结肠。
(10)将患者体位自向右倾斜位改为仰卧位；将 降结肠及末段回肠断端的对系膜缘进行线形缝合， 在体内打结固定，助手提起肠管；在距小肠及结肠闭 合端约10 cm处分别沿对系膜缘切开，用腹腔镜切割 闭合器完成侧-侧吻合；闭合器取出后用丝线双层缝 合，体内打结，关闭肠管开口。无需关闭系膜裂孔，
(11)将标本放人标本袋，或用切口保护圈，经扩 大的跻部或耻骨上通道孔取出。大于5 mm的腹膜 筋膜缺损用0号聚甘醇酸缝合线关闭，然后用4-0聚 甘醇酸缝合线连续缝合皮下组织,关闭皮肤切口
1.概述横结肠肿瘤是外科医师面临的巨大挑 战。肿瘤血供同时源自右结肠、中结肠和左结肠动 脉，因此淋巴回流区域广且变化大。部分横结肠切除 时可能因为升结肠和降结肠固定于后腹膜而导致吻 合口张力较大，与回-结肠吻合相比，结-结肠吻合口 瘘的发生风险增高D为了避免这些情况并且能保证 清扫所有淋巴回流区域，扩大右半结肠切除术或左半 结肠切除术比部分切除横结肠更合适已形成共识。 扩大右半结肠切除术需要分离中结肠动脉,需要熟练 的腹腔镜技巧。
因为以上的复杂性，横结肠肿瘤腹腔镜手术没有 纳人腹腔镜与开腹手术大宗的随机对照研究中，如 COST、COLOR和CLASSIC研究。这些研究的结果 也因此没有直接推荐将腹腔镜技术应用于横结肠肿 瘤，对这个位置病灶的最理想的手术方法仍有疑问。 因为横结肠肿瘤少见（占所有结肠癌的10%），因此 不可能单独对横结肠癌的治疗进行研究来解决这个 问题，而现有的文献报道中，有几个单中心的非随机 队列研究及定量比较认为腹腔镜横结肠癌手术与其 他结肠癌一样安全可行?4’122’192］。
2.适应证对于位于肝曲或远端靠近肝曲的肿 瘤可以在经典右半结肠切除的基础上延伸切除，包括 结扎中结肠动脉右支，保证切缘距离肿瘤边缘5 cm。 同样，对于位于脾曲或近端靠近脾曲的肿瘤也可以在 行经典的左半结肠切除的基础上延伸切除，包括结扎 中结肠动脉左支。如果肿瘤位于肝曲和脾曲之间，应 行扩大右半结肠切除术,包括结扎中结肠动脉主干和 回-降结肠吻合:如果1\期结肠癌侵犯邻近器官（仅 累及大网膜除外）为禁忌证。
3.术前准备常规询问全面的病史和进行体格 检查。50岁以上的患者需进行胸片和心电图检查。 术前准备包括血常规、血液生化、凝血功能、癌胚抗原 （CEA）检查。横结肠肿瘤定位十分重要，单独结肠镜 检查难以确定，静脉和口服造影剂胸、腹、盆腔CT检 查，或者正电子发射断层成像（PET）扫描能确定病灶 的精确位置和肿瘤的TNM分期、为了更精确地定位 肿瘤位置，结肠镜检查时在肿瘤位置注射印度墨汁。 除非肠管狭窄，对于此类病例，根据各单位的术前常 规，肠道准备时可以服用口服缓泻剂和抗生素。
4.手术室采用气管插管全身麻醉诱导前要核 对患者信息。术前静脉注射抗生素，留置经鼻胃管和 Foley尿管、如果不能耐受全身麻醉，可以用腰麻或硬 膜外麻醉,辅以腹横肌横向阻滞。术前一天口服聚乙 二醇2L做肠道准备。开放足够的静脉通道患者取 仰卧位，水平分腿或用脚架将腿分开，将持续加压止血 带绑在大腿上，双臂收拢并固定在手术台上，以便必要 时调整体位。所有设备包括监视器置于患者的右侧， 以便给位于患者左侧的术者清晰的视野，除非有机械 臂否则还需要一个助手扶镜。腹部和会阴部备皮、消 毒铺巾，手术者、扶镜助手、洗手护士站在患者左侧。
5.手术技巧扩大右半结肠切除术的开始步骤 同标准右半结肠切除术：器械包括长肠钳、剪刀、右 侧角度钳及持针器。分离器械包括超声刀或血管钉 合器，如果使用超声刀.血管钉合器可用来处理血管 蒂:> 选择开放还是气腹针腹腔镜方法进人腹腔视手术 者的经验和倾向而定。胳部放置直径10 mm可重复 使用的戳孔。一个可重复使用的带螺纹的直径5 mm 通道放置在右髂前上棘内侧3 cm处。一个一次性使 用的带螺纹的直径12 mm的通道放在胳上腹直肌鞘 旁左上1/4象限。一个可重复使用的直径12 mm的 通道放在距耻骨结节偏中线左上方3 cm处。将30° 直径5或10 mm镜头放在胳孔。以下为操作步骤：
(1)手术者和助手站在患者左侧。将手术床适当 地向左倾斜，稍头低脚高位。用腹腔镜探查肝脏和腹 膜表面。助手将回结肠血管轻柔地向盲肠牵拉，显露 肠系膜上静脉(SMV)位置。从回结肠血管下方开窗， 切开腹膜至肠系膜上静脉后用闭合抓钳，轻柔地将回 结肠血管提起，回结肠动脉可能从上方或下方穿过肠 系膜上静脉，在辨清十二指肠后切断回结肠血管。
(2)助手将回结肠血管残端(标本侧)从腹膜后 向外侧轻柔提起，可以辨认右侧输尿管，必要时可用 钝头钳轻轻地触摸帮助确认
(3)从回结肠血管根部开始，沿肠系膜上静脉向 头侧方向游离，如果存在右结肠血管，在确定右结肠 动脉是前方还是后方穿过肠系膜上静脉后切断右结 肠血管，分离止于肠系膜上静脉发出的胃结肠静脉干 (Helen干)根部，将近端横结肠系膜轻柔地从十二指 肠部位向前提起。
(4)调整头低脚高位为平卧位，仍保持适当的向 左倾斜，切开大网膜进人小网膜腔；用超声刀或血 管钉合器自中间向侧方切开大网膜，一直到胃网膜 右血管。
(5)从中间向外侧游离肝曲；自尾端向头端方向 沿Toldt白线将升结肠侧方腹膜反折分开，将升结肠 系膜自后腹膜游离。
(6)用腹腔镜切割闭合器切断末段回肠，游离 盲肠。
(7)手术者和助手移向患者右侧手术者用右 侧和耻骨上通道。手术床向右侧倾斜，并取头高脚低 位(反Trendelenburg位)，将横结肠自十二指肠处轻 轻提起，显露结肠中血管。辨认肠系膜上静脉和胃结 肠静脉干非常重要［\这些血管短,过度牵拉可导致 胰腺下缘大量出血。提起横结肠系膜后可分离中结 肠血管。
(8)抓起胃结肠韧带，持续向左侧分离大网膜， 全部打开小网膜囊，时刻注意避免牵拉脾脏：将结肠 向中间牵拉,将脾曲从外侧游离，切开侧方的附着，将 结肠自后腹膜提起，注意避免损伤胰尾，在胰腺下方 1 cm处切开后腹膜，将结肠自Gerota筋膜分开，全部 游离脾曲。
(9)从右侧通道用腹腔镜切割闭合器切断降 结肠。
(10)将患者体位自向右倾斜位改为仰卧位；将 降结肠及末段回肠断端的对系膜缘进行线形缝合， 在体内打结固定，助手提起肠管；在距小肠及结肠闭 合端约10 cm处分别沿对系膜缘切开，用腹腔镜切割 闭合器完成侧-侧吻合；闭合器取出后用丝线双层缝 合，体内打结，关闭肠管开口。无需关闭系膜裂孔，
(11)将标本放人标本袋，或用切口保护圈，经扩 大的跻部或耻骨上通道孔取出。大于5 mm的腹膜 筋膜缺损用0号聚甘醇酸缝合线关闭，然后用4-0聚 甘醇酸缝合线连续缝合皮下组织,关闭皮肤切口
