肛符直旸恶性肿瘤如前所述，肛直肠可 能是NHL的首发部位（图10-17）:其可能表现为团 块或肛裂，明确诊断需进行活检。由于化疗有效，造 口术已很少使用。至于卡波西肉瘤，通常为偶然发 现，很少导致明显的肛直肠症状［1~。
关于AIDS患者最大的争议是鳞状细胞癌的治 疗（图10-18）。同性恋人群中该病发病率增加，当伴 有HIV感染时，发病率进一步上升［1M'286i=联合治疗 模式在20世纪80年代代替了经腹手术治疗，目前仍 为标准治疗方案（参见第25章）w 1在HAART被提 出之前，由于高病死率，联合治疗模式对患者来说很 难耐受放疗的剧烈不良反应包括会阴部脱皮、腹泻 和严重肛门疼痛肛门狭窄和溃疡是放疗损伤的晚 期表现化疗的毒性作用包括慢性腹泻加重、体重减 轻（见于营养不良的患者）和骨髓抑制。几个小规模 研究，包括笔者未公布的试验结果显示，晚期HIV感 染或伴有腹泻患者均出现不耐受反应，不能顺利完成 整个疗程1Hoffman等报道，CD4"T细胞 计数＜ 250/Pl且接受联合治疗的患者中，50%需要进 行结肠造口术来控制症状［122）。在另外一项研究中， 患者在HAART治疗前进行联合治疗，其中HIV阳 性患者急性毒性反应发生率高于阴性患者（80% vs. 30%）。联合治疗的迟发毒性反应在HIV阳性患者同 样较高（38%vs. 15%） 141为降低毒性反应，在一 项小规模研究中，放疗的剂量减至30 Gy，对疗效没 有影响然而这仅仅是一项只针对之前没有发生机 会感染的二期患者的小规模研究近几年.已有关于HAART对联合治疗毒性反应 影响的研究。Blazy等发现，接受HAART和同步放 化疗的H1V阳性患者与HIV阴性患者的急性毒性反 应发生率相似124 \ Hammad等在一项回顾性研究中 对实施联合治疗的肛管鳞状细胞癌患者进行分析，发 现经HAART治疗的HlV阳性患者和HIV阴性患者 的3级和4级毒性发生率相似，唯一不同的是在H1V 阴性组放射性皮炎的发生率更高。在他们的研究中， 与HIV阴性者相比，HIV阳性者接受相似剂量的放疗特发性AIDS相关溃疡的治疗，通过 高悬的黏膜切除和肛门括约肌的切开进行更 好地引流阳10-16使用粗的可吸收缝合线对黏膜边缘 进行袋型缝合治疗AIDS相关性溃疡，并注射 甲泼尼龙（甲强龙）到黏膜下和深部组织二、为^ ■ -■" ■巨大非霍奇金淋巴瘤侵蚀穿透肛周皮肤患者肛门鳞状细胞癌和较低剂量的化疗。剂量的减少是预先计划的而不 是因药物毒性而减少剂量作者们坚持认为，对于 HIV阳性的鳞状细胞癌患者，化疗剂量的减少是必要 的，在接受HAART时，降低化疗剂量可以达到相同 治疗效果且减轻毒性作用115 :研究表明对于进展 期AIDS患者，发生血液系统不良反应的风险增加 由于不良反应可能会导致治疗中断，使H1V阳性组的 可控性降低1279 ］。
针对进行HAART治疗的H1V阳性患者，同样 研究了联合治疗对肛门鳞状细胞癌的疗效。在一项 回顾性研究中，在HAART被应用于临床前，50%以 上的侵袭性患者局部控制不佳.病变持续存在4001。 Kim等的研究显示，应用HAART前，仅62%的HIV 阳性患者联合治疗有效，而HIV阴性患者有效率为 85%"4,］o然而，自从HAART被应用于临床后，联合 治疗的有效性和局部症状控制均提局t Stadler等在 一项回顾性研究中对实施联合治疗的侵袭性鳞状细 胞癌患者进行分析，发现未经HAART治疗的患者24 个月生存率为17%,而经HAART治疗的患者24个月 的生存率为67%; HAART组的生存率接近非HIV人 群的生存率（为73%?86%） 249］。尤其在诊断较早 的情况下，局部治疗失败率是相似的。在一项纳入了 32例患者的回顾性研究中，Wexler等发现经过联合 治疗的HIV阳性肛门鳞状细胞癌患者局部治疗失败 率为16%,与HIV阴性患者相似。作者把治疗的成功 部分归结于有经验的医师的早期诊断3对于以后的 研究，需要进行更大规模的多中心研究，优化放化疗 方案来减少进展期AIDS患者侵袭性肛门鳞状细胞 癌的死亡率。
四、外科医生防护通过皮下注射针（0.3%）的经皮接触和黏膜暴 露接触（0.09%）可感染HIV已有报道。然而，缝合 针刺伤造成感染目前尚无报道［2591。可能这是因为 缝合针是实心的。此外，当皮肤完好无损时即使接 触也不会造成感染。在评价职业暴露造成HIV感染 危险性的研究中，有关造成感染的病毒负荷量还没 有明确、尽管常规要求谨慎操作，在为肯定的或可 疑HIV感染患者进行手术时还应特别注意。推荐以 下保护措施：
要戴眼镜，此外还要穿防水足套：
戴双层手套和一次性套袖以避免患者血液接 触到医生手腕。
手术刀切过一次皮肤即应丢弃。
在上级医生指导下进行缝合1271 ］。
推荐对于严重暴露者进行三联抗病毒治疗。
关于AIDS患者最大的争议是鳞状细胞癌的治 疗（图10-18）。同性恋人群中该病发病率增加，当伴 有HIV感染时，发病率进一步上升［1M'286i=联合治疗 模式在20世纪80年代代替了经腹手术治疗，目前仍 为标准治疗方案（参见第25章）w 1在HAART被提 出之前，由于高病死率，联合治疗模式对患者来说很 难耐受放疗的剧烈不良反应包括会阴部脱皮、腹泻 和严重肛门疼痛肛门狭窄和溃疡是放疗损伤的晚 期表现化疗的毒性作用包括慢性腹泻加重、体重减 轻（见于营养不良的患者）和骨髓抑制。几个小规模 研究，包括笔者未公布的试验结果显示，晚期HIV感 染或伴有腹泻患者均出现不耐受反应，不能顺利完成 整个疗程1Hoffman等报道，CD4"T细胞 计数＜ 250/Pl且接受联合治疗的患者中，50%需要进 行结肠造口术来控制症状［122）。在另外一项研究中， 患者在HAART治疗前进行联合治疗，其中HIV阳 性患者急性毒性反应发生率高于阴性患者（80% vs. 30%）。联合治疗的迟发毒性反应在HIV阳性患者同 样较高（38%vs. 15%） 141为降低毒性反应，在一 项小规模研究中，放疗的剂量减至30 Gy，对疗效没 有影响然而这仅仅是一项只针对之前没有发生机 会感染的二期患者的小规模研究近几年.已有关于HAART对联合治疗毒性反应 影响的研究。Blazy等发现，接受HAART和同步放 化疗的H1V阳性患者与HIV阴性患者的急性毒性反 应发生率相似124 \ Hammad等在一项回顾性研究中 对实施联合治疗的肛管鳞状细胞癌患者进行分析，发 现经HAART治疗的HlV阳性患者和HIV阴性患者 的3级和4级毒性发生率相似，唯一不同的是在H1V 阴性组放射性皮炎的发生率更高。在他们的研究中， 与HIV阴性者相比，HIV阳性者接受相似剂量的放疗特发性AIDS相关溃疡的治疗，通过 高悬的黏膜切除和肛门括约肌的切开进行更 好地引流阳10-16使用粗的可吸收缝合线对黏膜边缘 进行袋型缝合治疗AIDS相关性溃疡，并注射 甲泼尼龙（甲强龙）到黏膜下和深部组织二、为^ ■ -■" ■巨大非霍奇金淋巴瘤侵蚀穿透肛周皮肤患者肛门鳞状细胞癌和较低剂量的化疗。剂量的减少是预先计划的而不 是因药物毒性而减少剂量作者们坚持认为，对于 HIV阳性的鳞状细胞癌患者，化疗剂量的减少是必要 的，在接受HAART时，降低化疗剂量可以达到相同 治疗效果且减轻毒性作用115 :研究表明对于进展 期AIDS患者，发生血液系统不良反应的风险增加 由于不良反应可能会导致治疗中断，使H1V阳性组的 可控性降低1279 ］。
针对进行HAART治疗的H1V阳性患者，同样 研究了联合治疗对肛门鳞状细胞癌的疗效。在一项 回顾性研究中，在HAART被应用于临床前，50%以 上的侵袭性患者局部控制不佳.病变持续存在4001。 Kim等的研究显示，应用HAART前，仅62%的HIV 阳性患者联合治疗有效，而HIV阴性患者有效率为 85%"4,］o然而，自从HAART被应用于临床后，联合 治疗的有效性和局部症状控制均提局t Stadler等在 一项回顾性研究中对实施联合治疗的侵袭性鳞状细 胞癌患者进行分析，发现未经HAART治疗的患者24 个月生存率为17%,而经HAART治疗的患者24个月 的生存率为67%; HAART组的生存率接近非HIV人 群的生存率（为73%?86%） 249］。尤其在诊断较早 的情况下，局部治疗失败率是相似的。在一项纳入了 32例患者的回顾性研究中，Wexler等发现经过联合 治疗的HIV阳性肛门鳞状细胞癌患者局部治疗失败 率为16%,与HIV阴性患者相似。作者把治疗的成功 部分归结于有经验的医师的早期诊断3对于以后的 研究，需要进行更大规模的多中心研究，优化放化疗 方案来减少进展期AIDS患者侵袭性肛门鳞状细胞 癌的死亡率。
四、外科医生防护通过皮下注射针（0.3%）的经皮接触和黏膜暴 露接触（0.09%）可感染HIV已有报道。然而，缝合 针刺伤造成感染目前尚无报道［2591。可能这是因为 缝合针是实心的。此外，当皮肤完好无损时即使接 触也不会造成感染。在评价职业暴露造成HIV感染 危险性的研究中，有关造成感染的病毒负荷量还没 有明确、尽管常规要求谨慎操作，在为肯定的或可 疑HIV感染患者进行手术时还应特别注意。推荐以 下保护措施：
要戴眼镜，此外还要穿防水足套：
戴双层手套和一次性套袖以避免患者血液接 触到医生手腕。
手术刀切过一次皮肤即应丢弃。
在上级医生指导下进行缝合1271 ］。
推荐对于严重暴露者进行三联抗病毒治疗。
