感染患者的肛直肠疾病,大量共存因素使HIV感染患者肛直肠受累的评 价变得复杂。同性恋者的肛门直肠可以感染多种病 原体，有的隐匿存在，有的造成破坏。再加上HIV感 染影响肛门黏膜细胞完整性（HIV感染使黏膜细胞脆 性增加），肛交时括约肌功能异常,造成间断无痛性感 染（如单纯庖疹病毒）以及一般的肛直肠病变（肛裂 和肛瘘）3希望下面的内容有助于临床医生理解这些 多样的不同于一般的病变。
（一）检杏和诊断：般性原则尽管医生对昂 贵的实验室检查依赖性增加，通过HIV阳性患者的临 床症状也可大致诊断。视诊可见会阴部湿疣、单纯疱 疹病毒所致的水庖、舐骨尾部疱疹病毒感染形成的线 性病灶、坐骨直肠脓肿所形成的红疹，以及难治性腹 泻或肛门括约肌松弛患者的肛门表皮剥脱。在进行 指诊之前，观察肛周组织非常重要，有流脓或水泡提 示可能存在深部感染。轻柔展开臀部可能发现肛裂： 肛门和低位直肠触诊可能发现团块或溃疡。要特别 注意前列腺问题.因为前列腺脓肿患者可能表现为定 位含糊的深部直肠痛和发热,容易误诊为坐骨直肠脓 肿。硬乙状结肠镜能通过观察直肠黏膜判断直肠炎 是否存在。进行这种检查时患者感觉很痛，因此最好 在麻醉下操作。
在行包括括约肌切开术在内的任何治疗之前，应 在麻醉下进行检查。对操作提出一定的要求不仅有 益于操作顺利进行，也有利于成本效益。所有瘘管或 溃疡渗出物均应做抗酸染色和培养。常规需氧和厌 氧菌培养很少得出有意义的结果。此外,在不伴明显 肛瘘的肛门和远端直肠部位发现的渗出物应进行培 养和淋球菌、衣原体、阿米巴原虫、抗酸杆菌及单纯 疱疹病毒（HSV）染色。对于累及近端及距肛门边缘 15 cm以上的炎症，应进行所有肠道病原菌培养，寄 生虫及虫卵、艰难梭状芽孢杆菌的检查也很必要。如 果仍不能确诊者，需进行结肠镜检查：所有表浅溃 疡以及非AIDS特发型溃疡组织，应送巨细胞病毒和 HSV培养及病理学检查。在瘘管部位，应放置非切 割性挂线（图1（^4）。所有团块均应行活检。冷冻切 片检查通常不影响即刻治疗方案，因此可果断进行。 医生不应该冒着出血风险等并发症为明确NHL分型 而取大块活检标本。安全的做法是用2-0长期可吸收 缝线对黏膜脆性增加的活检部位进行缝合：更细的 缝线可能造成穿透而引起出血：这一点需特别注意， 因为术后出血无论是患者还是术者均是一种风险（：）非性传播m:门疾病很多因素都可能影响 HIV感染患者的肛门情况，不一定与HIV有关。这一 点必须注意，因为除了不愿意治疗HIV阳性患者外， 医生还往往把这类患者的所有症状都归于H1V相关 问题。
肛裂特发型AIDS相关溃疡造成肛裂的鉴 别诊断对于合适的治疗方案的选择至关重要。这将 在后面进行讨论，第9章也有所论述。这种肛裂与普 通人群的肛裂一样可能表现为疼痛和出血。慢性腹 泻可能促进了肛裂的发展，延缓肛裂愈合：良性肛裂 可首先进行坐浴和补充纤维素保守治疗。应找到慢 性腹泻的原因并给予适当的处理：如果保守治疗无 效，可局部使用0.2%的硝酸甘油软膏、2%地尔硫草 或使用肉毒杆菌毒素注射（10?20 U）,上述效果不 佳时行外科手术治疗（参见第12章）。
不能控制的腹泻是某些手术的禁忌证，如外、内 侧肛门括约肌切开术：通常内侧肛门括约肌切开术 是安全的［213］，然而，依然存在术后继发大便失禁的 顾虑，可以在术前通过肛直肠测压评估肛管压力，以 评估手术风险。
肛周化脓HIV感染患者肛周脓肿表现类似 于克罗恩病（Crohn病）。医生必须区分典型的隐窝 腺感染以及溃疡或恶性肿瘤导致的侵蚀样改变，研 究显示，脓肿切开引流有效U75］。因此，存在肛周积 脓时不建议保守治疗：
脓肿切开应充分，创口不应填充。如存在瘘管， 可放置非切割挂线（图10-4）。所有脓性物质均应送 抗酸染色和培养。未经处理的肛周脓毒症可发展为 坏疽（参见第9章）或导致弥漫性脓肿［54 ］。
肛瘘通常，肛瘘都可保守治疗，不必手术。 如前所述，腹泻可导致括约肌肌力减弱，大便失禁: 瘘管切开术仅在瘘管较浅时考虑选用。高位瘘管可 通过引流处理，如果必要，可进行改道或切除（参见 第14章）。自发愈合可能发生，但无法预测，与潜在 特异性感染的治疗反应有关（图10-5）。
痔疮有症状的痔疮发生率在HIV感染者中 并未增加。实际上，医生需要明白，很多所谓的痔疮 加重实际上是急性HSV感染。
血栓性外痔切除术很安全，手术指征与HIV阴性 患者相同。有报道称对于有症状的外痔行橡皮筋套扎 术，并发症发生率较高［2&。然而，在笔者的经验中，囹1?-4非切割性挂线治疗H1V感染患者的髙位肛瘘图10-5由鸟型分枝杆菌感染引起的可自行愈合的肛瘘这一结论并不一定正确，对适当的患者这一治疗仍可 选用：尽管有报道称痔疮切除术对HIV阳性患者是安 全的1Ml,实际上只有1/3的患者接受了完全的痔疮切 除术。笔者的经验是，如果HIV感染处于早期阶段，有 症状的m级痔疮患者可行痔疮切除术：然而，进展期 aids患者的in级和iv级痔疮很难处理。伴发腹泻症 状可加重痔疮脱垂，是病死率增加的原因之一：在这 些患者中，注射硬化剂可能是有效的治疗手段肛门瘙痒症严重的肛门瘙痒可继发于脓液 漏、大便失禁和真菌过度生长，很容易通过抗真菌药 和非处方制剂得到治疗（参见第9章h如果有可能， 应去除导致过度潮湿的原因。经治疗后瘙痒仍持续 存在者，应进行活检排除Bowen病和其他特异性肛 周疾病（参见第9章）。
（一）检杏和诊断：般性原则尽管医生对昂 贵的实验室检查依赖性增加，通过HIV阳性患者的临 床症状也可大致诊断。视诊可见会阴部湿疣、单纯疱 疹病毒所致的水庖、舐骨尾部疱疹病毒感染形成的线 性病灶、坐骨直肠脓肿所形成的红疹，以及难治性腹 泻或肛门括约肌松弛患者的肛门表皮剥脱。在进行 指诊之前，观察肛周组织非常重要，有流脓或水泡提 示可能存在深部感染。轻柔展开臀部可能发现肛裂： 肛门和低位直肠触诊可能发现团块或溃疡。要特别 注意前列腺问题.因为前列腺脓肿患者可能表现为定 位含糊的深部直肠痛和发热,容易误诊为坐骨直肠脓 肿。硬乙状结肠镜能通过观察直肠黏膜判断直肠炎 是否存在。进行这种检查时患者感觉很痛，因此最好 在麻醉下操作。
在行包括括约肌切开术在内的任何治疗之前，应 在麻醉下进行检查。对操作提出一定的要求不仅有 益于操作顺利进行，也有利于成本效益。所有瘘管或 溃疡渗出物均应做抗酸染色和培养。常规需氧和厌 氧菌培养很少得出有意义的结果。此外,在不伴明显 肛瘘的肛门和远端直肠部位发现的渗出物应进行培 养和淋球菌、衣原体、阿米巴原虫、抗酸杆菌及单纯 疱疹病毒（HSV）染色。对于累及近端及距肛门边缘 15 cm以上的炎症，应进行所有肠道病原菌培养，寄 生虫及虫卵、艰难梭状芽孢杆菌的检查也很必要。如 果仍不能确诊者，需进行结肠镜检查：所有表浅溃 疡以及非AIDS特发型溃疡组织，应送巨细胞病毒和 HSV培养及病理学检查。在瘘管部位，应放置非切 割性挂线（图1（^4）。所有团块均应行活检。冷冻切 片检查通常不影响即刻治疗方案，因此可果断进行。 医生不应该冒着出血风险等并发症为明确NHL分型 而取大块活检标本。安全的做法是用2-0长期可吸收 缝线对黏膜脆性增加的活检部位进行缝合：更细的 缝线可能造成穿透而引起出血：这一点需特别注意， 因为术后出血无论是患者还是术者均是一种风险（：）非性传播m:门疾病很多因素都可能影响 HIV感染患者的肛门情况，不一定与HIV有关。这一 点必须注意，因为除了不愿意治疗HIV阳性患者外， 医生还往往把这类患者的所有症状都归于H1V相关 问题。
肛裂特发型AIDS相关溃疡造成肛裂的鉴 别诊断对于合适的治疗方案的选择至关重要。这将 在后面进行讨论，第9章也有所论述。这种肛裂与普 通人群的肛裂一样可能表现为疼痛和出血。慢性腹 泻可能促进了肛裂的发展，延缓肛裂愈合：良性肛裂 可首先进行坐浴和补充纤维素保守治疗。应找到慢 性腹泻的原因并给予适当的处理：如果保守治疗无 效，可局部使用0.2%的硝酸甘油软膏、2%地尔硫草 或使用肉毒杆菌毒素注射（10?20 U）,上述效果不 佳时行外科手术治疗（参见第12章）。
不能控制的腹泻是某些手术的禁忌证，如外、内 侧肛门括约肌切开术：通常内侧肛门括约肌切开术 是安全的［213］，然而，依然存在术后继发大便失禁的 顾虑，可以在术前通过肛直肠测压评估肛管压力，以 评估手术风险。
肛周化脓HIV感染患者肛周脓肿表现类似 于克罗恩病（Crohn病）。医生必须区分典型的隐窝 腺感染以及溃疡或恶性肿瘤导致的侵蚀样改变，研 究显示，脓肿切开引流有效U75］。因此，存在肛周积 脓时不建议保守治疗：
脓肿切开应充分，创口不应填充。如存在瘘管， 可放置非切割挂线（图10-4）。所有脓性物质均应送 抗酸染色和培养。未经处理的肛周脓毒症可发展为 坏疽（参见第9章）或导致弥漫性脓肿［54 ］。
肛瘘通常，肛瘘都可保守治疗，不必手术。 如前所述，腹泻可导致括约肌肌力减弱，大便失禁: 瘘管切开术仅在瘘管较浅时考虑选用。高位瘘管可 通过引流处理，如果必要，可进行改道或切除（参见 第14章）。自发愈合可能发生，但无法预测，与潜在 特异性感染的治疗反应有关（图10-5）。
痔疮有症状的痔疮发生率在HIV感染者中 并未增加。实际上，医生需要明白，很多所谓的痔疮 加重实际上是急性HSV感染。
血栓性外痔切除术很安全，手术指征与HIV阴性 患者相同。有报道称对于有症状的外痔行橡皮筋套扎 术，并发症发生率较高［2&。然而，在笔者的经验中，囹1?-4非切割性挂线治疗H1V感染患者的髙位肛瘘图10-5由鸟型分枝杆菌感染引起的可自行愈合的肛瘘这一结论并不一定正确，对适当的患者这一治疗仍可 选用：尽管有报道称痔疮切除术对HIV阳性患者是安 全的1Ml,实际上只有1/3的患者接受了完全的痔疮切 除术。笔者的经验是，如果HIV感染处于早期阶段，有 症状的m级痔疮患者可行痔疮切除术：然而，进展期 aids患者的in级和iv级痔疮很难处理。伴发腹泻症 状可加重痔疮脱垂，是病死率增加的原因之一：在这 些患者中，注射硬化剂可能是有效的治疗手段肛门瘙痒症严重的肛门瘙痒可继发于脓液 漏、大便失禁和真菌过度生长，很容易通过抗真菌药 和非处方制剂得到治疗（参见第9章h如果有可能， 应去除导致过度潮湿的原因。经治疗后瘙痒仍持续 存在者，应进行活检排除Bowen病和其他特异性肛 周疾病（参见第9章）。
