中医问诊单
请病人填写，若是已经讲过的内容也请再填一下：
出生年月日：1975年8月8日 （阳历）
性别：女
居住地（为了了解患者所处的地理、气候情况）：深圳市
体重（大概）：51公斤
身高（大概）： 157CM
近日感冒否： 无
口干、口苦否：口干
有痰？多少？颜色？ 无
是否有呕吐或呕吐感？ 无
鼻子畅通否？有无鼻炎？ 无
爱出汗否?出汗部位? 无
怕冷还是怕热? 怕热
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？ 冷饮
脸色如何？（自我感觉或他人感觉）暗黄,有斑
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？ 正常
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 无
手心、脚心爱出汗否？热还是冷？ 无
胸闷不闷？ 无
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？ 无
背心冷感还是出汗？ 无
胃口如何？ 好
偏食情况。喜欢吃什么？ 无
肚子痛不痛、胀不胀？感觉肠胃松软还是有包块?用手按肚子是舒服还是不舒服？ 有时感觉很胀，用手按肚子没什么不舒服
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？ 大便软，量少，浅褐色，一天两次
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？ 小便量少，颜色微微带黄，很清，次数略频繁
尿是否有痛或不舒服感？ 无
男：是否有早泄、阳萎？
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？ 总是提早两三天,量很少,颜色深，气味就是血腥味，无血块
腰腿是否有酸胀或其他不适感？ 有酸胀
大小腿是否有水肿迹象？ 无
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？ 无
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？ 睡眠很好
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感? 爱冒火，总觉得很烦躁
精神状态如何？精力如何？ 精神状态欠佳，精力一般
量一下血压。 正常
数一下脉搏次数。 左手67，右手71
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？ 脉搏跳动左手弱，右手强
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？ 淡红，无裂痕，无斑点
舌苔：颜色，厚薄，分布？ 舌苔颜色淡红,稍厚，分布密
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？ 舌面干燥
（最好能发图片）
主要病情和症状。 只要稍微吃点点热气的食物就上火了
主要表现于烂嘴唇周围，吃多点就牙龈肿痛，并且牙龈还会起水泡
其他补充情况。 经常觉得腰酸痛
病情的发生原因及发病过程。 近三年来月经量明显减少,只有一到两天
吃过哪些药，效果和反应如何，也请讲一下。 中药调经类药物 没什么效果
请病人填写，若是已经讲过的内容也请再填一下：
出生年月日：1975年8月8日 （阳历）
性别：女
居住地（为了了解患者所处的地理、气候情况）：深圳市
体重（大概）：51公斤
身高（大概）： 157CM
近日感冒否： 无
口干、口苦否：口干
有痰？多少？颜色？ 无
是否有呕吐或呕吐感？ 无
鼻子畅通否？有无鼻炎？ 无
爱出汗否?出汗部位? 无
怕冷还是怕热? 怕热
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？ 冷饮
脸色如何？（自我感觉或他人感觉）暗黄,有斑
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？ 正常
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 无
手心、脚心爱出汗否？热还是冷？ 无
胸闷不闷？ 无
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？ 无
背心冷感还是出汗？ 无
胃口如何？ 好
偏食情况。喜欢吃什么？ 无
肚子痛不痛、胀不胀？感觉肠胃松软还是有包块?用手按肚子是舒服还是不舒服？ 有时感觉很胀，用手按肚子没什么不舒服
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？ 大便软，量少，浅褐色，一天两次
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？ 小便量少，颜色微微带黄，很清，次数略频繁
尿是否有痛或不舒服感？ 无
男：是否有早泄、阳萎？
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？ 总是提早两三天,量很少,颜色深，气味就是血腥味，无血块
腰腿是否有酸胀或其他不适感？ 有酸胀
大小腿是否有水肿迹象？ 无
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？ 无
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？ 睡眠很好
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感? 爱冒火，总觉得很烦躁
精神状态如何？精力如何？ 精神状态欠佳，精力一般
量一下血压。 正常
数一下脉搏次数。 左手67，右手71
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？ 脉搏跳动左手弱，右手强
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？ 淡红，无裂痕，无斑点
舌苔：颜色，厚薄，分布？ 舌苔颜色淡红,稍厚，分布密
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？ 舌面干燥
（最好能发图片）
主要病情和症状。 只要稍微吃点点热气的食物就上火了
主要表现于烂嘴唇周围，吃多点就牙龈肿痛，并且牙龈还会起水泡
其他补充情况。 经常觉得腰酸痛
病情的发生原因及发病过程。 近三年来月经量明显减少,只有一到两天
吃过哪些药，效果和反应如何，也请讲一下。 中药调经类药物 没什么效果
