性别：  
年龄:   
籍贯：  
婚否： 
职业：   
身高： 
体重：    
  
主要症状：
 发病经过：!  
 
  
 西医病名：
 是否长期用过激素： 
 是否大量用过消炎药：
 是否做过内脏手术： 
 2、请选择下列部位身体状态（将所无状态删除,表格中未备者可添加）——  
 脉（左：快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，松，紧，停顿，时快时慢）  
 （右：快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，松，紧，停顿，时快时慢） 
 面（红，黄，白，黑，青）：
  
 眼（瞳仁色灰；白睛色青，色黄；有血丝，有瘀斑，有黑点，眼下色青，眼皮肿）： 
 舌（肥大，瘦，尖红，滑湿，干，苔腻，黄苔，白苔，中有裂纹，舌下筋脉曲张）：
 齿（整齐，龃龉，有缝，颜色，大小，长短，齿痛，活动，有斑，无力）  
  
 耳（鸣，聋，痒，痛，流水，左，右）：  
  
 目（干涩，昏花，眩晕，流泪，痛，痒，左，右）：  
  
 口（苦，干，酸，无味，溃疡，流涎）： 
  
 鼻（不通，流涕，凉，热，左孔，右孔）：  
  
 咽（干，痛，痒，吞咽困难）：
  
 胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：  
  
 乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：  
  
 胁（胀，痛，热，凉，左，右）：  
  
 腹（肿，胀，痛，满，硬）：  
  
 外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）： 
  
 心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）  
  
 心下（满，闷，堵，胀，烧）：  
  
 胃（胀，痛，满，酸，凉，热）：  
  
 头（痛，晕，麻，木，昏，沉重）：  
  
 项（僵，痛，酸重，不能转动）：  
  
 肩（痛，凝，凉，热，左，右）：  
  
 臂（痛，麻，木，胀，酸，颤，凉，热，左，右）： 
  
 手（凉，热，干，出汗，麻，颤，指痛，甲痛，萎缩，左，右）：  
  
 背（痛，酸，重，胀，凉，热，左，右）：  
  
 腰（酸，重，痛，胀，凉，热，左，右，中间）：
  
 腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热，左，右，内侧，外侧）：  
  
 膝（痛，肿，凉，热，软，骨痛，无力，左，右）：  
  
 足（痛，胀，麻，木，软，凉，热，左，右）： 
  
 跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）： 
  
 足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）： 
  
  
 3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选）——  
  
 饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：
  
 食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：
  
 大便（干，湿，粘，便秘，失禁，颜色，溏泻，一日一次，一日数次，数日一次）：
  
 小便（多，少，不畅，不禁，颜色，次数多，次数少）：
 房事（有无，次数，阳亢否，阳痿否，早泄否，手淫否，曾堕胎否）：  
  
 
  4、请回答身体经常有如下哪些症状——  
  
 （发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，烦躁，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，厌卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕） 
  
5、七情何者为重——  
  
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）