【西乡】关于衰老与死亡，你必须知道的常识

前些天，79岁的知名作家琼瑶突然公开了一封写给儿子和儿媳的、“人生中最重要”的信，交代了她的身后事——万一到了该离开之际，绝不抢救，各种急救措施都不需要，让她没有痛苦地死去就好。

关于这些问题，今天我要和大家分享一本特别的书，《最好的告别》。

作者阿图·葛文德是白宫最年轻的健康政策顾问，出生于医生世家，还是《时代周刊》评选2010年全球“100位最具影响力人物”榜单中唯一的医生。

书的副标题是“关于衰老与死亡，你必须知道的常识”，但在我看来，葛文德的思考和讲述，尤其对死亡以及临终关怀的理解，远比常识来得震撼。

我们误解了衰老和死亡
从出生那刻起，每个人都在不断老去。这是无人可以摆脱的命运。然而，“衰老”成为一个问题，其实并没有多长时间。
比如，美国在1790年时，65岁以上的人在人口中的比例还不到2%。20世纪初时，美国人的平均寿命也不过50岁。
平均寿命短就意味着，人们在大多数时间与健康相伴，愉快地生活，直到某一天，被疟疾或心脏病之类的突发疾病袭击，撒手人寰。
随着医学的进步，人均寿命逐渐延长，绝大多数人会活足一个完整的生命周期，死于老年。

因此，不管你采用了什么办法想留住青春，衰老都是不可逆转的事情——
从30岁开始，心脏的泵血峰值逐年下降，人们跑步的长度和速度都赶不上过去；
40岁左右，肌肉的质量和力量开始走下坡路；
50岁开始，骨头以每年1%的速度丢失骨密度；
70岁的时候，大脑灰质丢失使头颅空出差不多2.5厘米的空间，老年人在头部受到撞击之后，会很容易发生颅内出血；
80岁时，我们会丢失25%—50%的肌肉；
到85岁，40%的人都患有教科书所定义的老年失智（痴呆症）。
老年是一系列的丧失。作家菲利普·罗斯则形容：老年不是一场战斗，而是一场谋杀。

然而，人们看待这一生命下行阶段时的态度出现了问题。
我们需要帮助的阶段往往很长，我们认为这是一种缺陷，而不是新出现的、预料之中的事态。我们经常炫耀某个97岁的老人跑马拉松的故事，仿佛类似事例不是生物学上的奇迹，而是对所有人的合理期待。

正因为我们没能很好地接纳衰老，也就没有正确地理解与衰老相连接的死亡。
在很多人印象里，医院是起死回生的地方，有人死在医院会被说成是“救治失败”——就好像救治必须成功，死亡都不该发生一样。

在医院里，有一种情景每天都在大量发生：
身患绝症的病人或重病缠身的老人躺在ICU（重症监护室）的病房，戴着呼吸机，靠各种管子输入维持生命的营养液，他早已意识模糊，不能说话。为了“抢救”，他可能还会接受多次胸外按压、电除颤等急救措施，直到再没有任何办法能找回他的生命体征……
可能有人要说，人还没死，就该尽一切努力延长他的生命，这难道还会有什么不妥吗？
生命当然要努力挽救。但在某些情况下，你的这种坚定信念可能就会动摇了。

痛苦的两难抉择
一位朋友和我讲了一个他所亲历的故事。
2012年，这位朋友38岁的姑父确诊得了骨癌（恶性肿瘤），而且是晚期。
在经一月有余的初期治疗后，姑父的身体状况愈来愈差，医院提出了两个治疗方案：
方案一：截掉整个下肢后进行放疗。这样做可以适当延长姑父的寿命，但过程很痛苦，放疗后的生活也完全不能自理；
方案二：不截肢，进行普通保守治疗。这样的话，预估姑父只剩半年的生命期，癌细胞将迅速扩散，直至吞噬生命。

面对这两个方案，家族内部发生了巨大分歧：
朋友的姑父要求放弃治疗，他无法忍受失去整个下肢带来的生理、心理痛苦；
家人却希望截肢，多活一天是一天，这既有积极救治带来的心理安慰，也有不忍亲人就这么离世的心结。
家庭陷入两难境地——
明知结局是“死亡”，是使用各种医疗手段，哪怕痛苦万分，也要尽一切可能延长患病亲友的生命时长？
在适当的时候选择放手，牺牲一些生命的长度，让病人带着尽可能少的痛苦离开？

很多人认为，选择继续积极救治、延长生命是正确的选择。但在《最好的告别》中，葛文德却为我们描述了这种选择不那么“积极”的一面——
当我们无法准确知道还有多少时日时，当我们想象自己拥有的时间比当下拥有的时间多得多的时候，我们的每一个冲动都是战斗，于是，死的时候，血管里着化疗药物，喉头插着管子，肉里还有新的缝线。
我们根本是在缩短、恶化余下的时间，可是这个事实好像并没引起什么注意。我们想象自己可以等待，直到医生告诉我们他们已经无计可施。
但是很少有医生已经无计可施的时候——他们可以给病人功效未知的有毒药品，手术摘除部分肿瘤，如果病人不能吃东西，就给他植入饲管，总会有办法的。我们想要这些选择，但这并不是说我们自己急切地想要做这样的选择。
事实上，我们经常根本就没做选择。我们依靠默认项，而默认项是：采取措施。治疗点儿什么！有解决办法吗？

这是现代社会才有的悲剧。

对大多数人来说，因为不治之症而在监护室度过生命的最后日子，完全是一种错误。
你躺在那里，戴着呼吸机，每一个器官都已停止运转，你的心智摇摆于谵妄之间，永远意识不到自己可能生前都无法离开这个暂借的、灯火通明的地方。大限到来之时，你没有机会说“再见”“别难过”“我很抱歉”或者“我爱你”。

最终，因为我那位朋友的姑父态度坚定，拒绝截肢，家人也只能听从他的愿望。临终前一个月，他提出要回到乡下老家，不想在冰冷的医院度过最后的日子。弥留之际，他虽已很虚弱，仍把诸多后事做了清晰交代。2013年新年前一周，他在自己熟悉的家中告别了这个世界。

怎样才是最好的告别？
请别误会，我并没有在鼓励放弃治疗，只是，也许我们能有更合理的一种选择。
在葛文德看来，那就是“善终服务”或“姑息治疗”。
标准医疗和善终护理的区别并不是治疗和无所作为的区别，而是优先顺序的不同。
普通医疗的目标是延长生命。为了有机会获得未来时间，现在，我们要牺牲你的生存质量——通过手术、化疗、把你送到监护室。

而善终服务是让护士、医生、牧师以及社工帮助致命疾病患者在当下享有可能的最充分的生活——很像疗养院改革者们安排员工帮助严重失能者的方式。对于绝症，这意味着致力的目标是解除疼痛和不舒服，或者尽量保持头脑清醒，或者偶尔能和家人外出——而不是关注生命的长短。
不是盲目地抢救、使用各种维持生命的措施，也不是彻底放手，而是帮助病人尽可能减轻痛苦，满足他们的意愿，在最后的日子里仍然做好自己的角色：好丈夫、好妻子、好父亲、好母亲……
一位善终服务护士说：“我觉得进入善终服务阶段的人，只有1/4接受了自己的命运。”