回复：IGA肾病记录贴(新月体半数)

问：吕教授，你好！患者男37岁2013体检时发现蛋白尿++肾功－2014年作肾活检提示IgA肾病Ⅲ级，规律用缬沙坦，服药前患者小便隐血－，肾功－，服用后约1月检查尿蛋白－，但出现隐血+到++，肌酐维持在105，夜尿增多，我想咨询一下出现隐血和肾功原因？扁桃体摘除或者药物的调整？诚谢！
吕：IgAN少数病人可以没有血尿（<10%)，血尿的出现不提示预后差，也不是我们治疗目标，这个病人应用RAS阻断剂后如果蛋白尿完全缓解、血压正常 血肌酐没有升高或升高<30%,应当是治疗已经达标，病人肾衰风险基本很小了，应当维持治疗就可以了。病人基础肌酐多少，如果90多，这个问题不大，维持就可以了，因为RAS阻断剂使用后，他本身生理学效应就是血肌酐由于肾小球球内压下降（GFR下降）就会有轻微升高，只要持续稳定就可以了 扁桃体摘除没有证据显示有助于肾功能改善，所以不推荐；当然对于IgA仔细寻找慢性感染灶尽可能治疗肯定对病情有益 最后应当说潜血不是很严格的说法，应当说镜检红细胞多少，有很多潜血可能是假阳性。

问：IgA肾病可以使用尿激酶治疗吗？
吕：没有足够的证据，指南也不推荐。

问：请问吕教授，请问吕教授，如何评价百令，金水宝，铁皮枫斗等“中成药”在IgA肾病领域的应用？是否有益。 尿蛋白小于500mg甚至阴性，血压正常的患者，有无必要长期ACEi/ARb维持？谢谢！
吕： 1）坦白的说我对中成药基本不懂，所以没有能力对其进行评价，可能应当咨询中医大夫；其次我个人还是一个偏向循证医学的人，可能证据更能让我信服，因此目前我看到很多中医师也在进行相关干预试验研究 2）IgA肾病合并蛋白尿大于0.5g/d以上无论有无高血压均应考虑长期使用RAS阻断剂，0.5以下患者在香港做的RCT研究结果是使用可能无益处。

问：吕教授您好：对于无症状血尿、蛋白尿的患者，多考虑为IGA肾病的患者，肾穿的时机应该怎么把握？是在无症状时就做还是当病情进展了呢？
吕：总体指证血尿伴有蛋白尿的病人应当肾活检（经典教科书The Kidney），问题是蛋白尿程度到多少肾活检，北美可能掌握1g/d以上，北欧和日本以及部分东南亚，即使没有蛋白尿也肾活检；我们一般掌握在0.5g/d以上，因为通常0.5g/d以下即使穿出来是IgA或其他改变治疗的可能性不大，也就是穿不穿治疗差不多。

问：激素应用后出现消化性溃疡，加用治疗溃疡药物，同时快速停掉激素，还是小量10mg维持，同时加用免疫抑制剂？发生股骨头坏死了，激素如何应用？
吕：没有固定原则，一切还是根据病情来决定：应用激素后有溃疡肯定需要减量，加用PPI，减到多少或是停根据病人实际情况定，如果是个激素敏感的微小病变一减停就复发，就很难把全停掉，所以有可能减到一个相对不复发的剂量，例如30mg/d。有些国外治疗指南（比如澳大利亚）所有足量使用激素期间常规考虑加用PPI预防，一般发生时间在前两个月足量使用期间，因此需要使用，预防可能是更好的选择；发生了股骨头坏死一般就相对使用激素的禁忌，但是如果病人仍然是一个激素敏感的NS，不用激素很难缓解，可能仍然得考虑使用低剂量激素联合免疫抑制剂；所以一切仍然考虑谁是主要的矛盾，一旦股骨头坏死发生，不用激素病人也不太可能恢复，所以更多难处理的是存在股骨头坏死的高危人群或是怀疑坏死的病人使用更让人难以抉择；对于IgA大多数没有这个顾虑，因为真正IgA肾病本身没有使用激素的绝对指证（STOP研究结论是阴性，几天后就要在NEJM发表了），所以就根本没有必要在高危人群中使用激素；当然特殊类型（新月体或微小病变型IgAN另论）。

问：1.环孢素应用较少，经验少，请教环孢素应用后，起初浓度监测频率多长？以后频率？浓度维持一般多高？牙龈增生是否发生较多，需要停药？帮忙介绍一下应用经验。2、环磷酰胺应用后，判定无效需要停药的指征是用到足量（150mg/Kg），还是应用3个月蛋白尿无缓解就停药？
吕：我个人经验：环孢素使用我们科一般较文献应用剂量小（文献一般3-5mg/kg/d，我们一般1-1.5mg/kg/d)，血药浓度一般维持较小的浓度100-150ng/ml，基本能够有效，而且能够很好的避免不良反应，起始我一般用药1-2周查一次，维持期间监测我基本每月查，但是一旦浓度相对稳定后，观察到病人有效、且没有高血压或肾功能受损的（肌酐没有升高的趋势），由于我们应用总体我也会延长监测的时间，甚至3个月查一次，因为我们总体用药小所以相对安全；有时候血药浓度不达标比如80-100左右，但是已经看到足以发挥作用，也不需要增加药物剂量；对于环磷酰胺用到足量即使无缓解也停用，在膜性肾病患者相当部分环磷酰胺用药期间不缓解，但是停药1-3月后 甚至更长的时间后缓解。

问：IgA肾病大量蛋白尿、无低蛋白血症、肾功正常，病理轻，激素是否可以按照一般肾病综合症的治疗方案所用的足量2个月，慢减，小量10mg，维持半年后，直接停掉，还是半年后再慢慢把激素撤掉，还是不用维持半年，直接大量激素慢慢减到10mg就停掉？类似紫癜性肾炎10Mg不维持半年
吕：IgA肾病有一组病人是临床表现肾病综合征（大量蛋白尿合并低白蛋白血症）病理类型不重，对于激素反应灵敏，其本质是微小病变合并IgA肾脏沉积，应当参照微小病变治疗，总体来说激素治疗缓解后复发率高，因此并不太主张长期使用激素以维持肾病缓解状态，对于反复复发患者还是建议加用细胞毒药物如环磷酰胺或钙调素抑制剂、或新近证据推荐mei luo hua来防治疾病的复发。但是对于你提到这个病人首先不像这类特殊的病人，因为白蛋白不低，所以如果血尿显著（就不像微小病变），仍然可以考虑RAS阻断剂治疗（白蛋白不低估计水肿应当不明显）看看，再决定后面是否加激素，既便是合并微小病变肾病激素使用减量要慢，但是仍然考虑在6-8月左右逐渐减停，复发的考虑加免疫抑制剂。

问：吕教授！您好！您认为新月体型IgAN有血浆置换指征吗？疗效如何？
吕：没有足够的证据推荐该治疗模式，目前只有个例报道的证据，结果有争议，因此KDIGO指南没有做出任何推荐。 我们中心联合上海、广州做的多中心研究,涉及113例新月体IgA肾病，从而构成国际上最大的队列，分析发现血肌酐超过580umol/l的患者及时按照严格大剂量激素冲击联合免疫抑制剂病人脱离透析的希望只有5%左右（JASN 2013)；因此近4年来我们连续对于发病时需要透析（n=9)或者经过免疫抑制治疗仍然进展的患者采取的血浆置换治疗，结果发现其中5例患者最终摆脱透析，因此推测可能有效（ASN 2015），目前我们正在开展多中心的临床试验（RESCUE study）来验证这种治疗模式；也希望大家能给我们推荐病人。

问：吕教授！您好！请问Testing研究是如何定义肾脏终点事件的？国际上对于CKD的研究定义肾脏终点事件一般为蛋白尿水平、GFR水平，少数使用肾脏病理指标，但对于这些终点事件一直也有诸如计算测量误差等争议，您认为有没有更好的定义指标？或者未来的方向？
吕：TESTING研究目前使用的终点事件是GFR下降40%或终末期肾脏病作为终点，这主要是基于CKD-PC发表的研究，认为GFR下降40%可以很好提示ESKD的发生； 当然金标准还是肌酐倍增或ESKD更好，这个标准也是美国FDA更为认可的终点;关于CKD的其他的替代指标例如蛋白尿缓解，当然现在已经有很多的研究证实他作为替代指标可以很好的提示肾功能的进展，但是也有相反的结论，因此这个指标显然较弱，因此以这个作为终点的文章很难在高水平杂志发表，除非你的治疗措施是全新的药物; 对于病理，由于重复肾活检存在很大的困难，很难在大型临床试验中使用，据我所知在有关糖尿病肾病预防的临床试验（RENAL)研究，采用重复肾活检观察有无早期糖尿病肾病的复发，该研究发表在NEJM，到目前我还没有观察到其他研究采用病理作为终点事件来观察 CKD作为一种慢性病每年GFR下降速率3-5ml/min，因此一个基础GFR60ml/min的患者如果想观察到终点就得需要10年以上的时间，这就决定着CKD的临床试验是非常难的，需要长时间的观察；因此CKD-PC目前研究发现可能GFR下降30%或40%作为肾脏观察的终点事件，可能有助于将来的研究变得更为可行；但是核心的问题需要标化血肌酐的测定，才能使得GFR的估测更准确，或者直接采用碘海醇测定GFR。

问：吕教授，您好！我有一女性患者，现30岁。2006年发现蛋白尿，血尿，24小时尿蛋白1克左右，2009年肾穿IgA肾病，Lee IV级。后来服用激素一年，洛汀新。尿蛋白转阴。2012年服用雷公藤多甙和洛汀新，现尿蛋白阴性有一年，血压，肾功正常。下一步治疗怎样？谢谢！
吕：大约60%的病人应用RAS阻断剂治疗以及积极降压可以达到蛋白尿缓解； 剩余的蛋白尿不缓解的病人在加用激素治疗后可以获得蛋白尿缓解，但是停用激素2年后部分病人会再次复发；对于蛋白尿转阴后原则上来说应当继续给予RAS阻断治疗，因为只有不到10%的病人能达到所谓的治愈，也就是停用RAS阻断剂后蛋白尿不反弹；因此对于你这个病人我建议长期使用RAS阻断剂较为安全，雷公藤作为一个免疫抑制剂药物，长期服用还是有一定顾虑，建议可以停用。

问：请问吕教授，活性维生素D用于IgA肾病治疗效果如何？
吕：活性维生素D目前用于治疗IgA肾病有两项研究：来自香港的自身前后对照研究和来自北京大学第一医院的随机对照试验，两项研究均提示使用活性维生素D平均降低蛋白尿在20%左右；活性维生素D目前用于治疗IgA肾病有两项研究：来自香港的自身前后对照研究和来自北京大学第一医院的随机对照试验，两项研究均提示使用活性维生素D平均降低蛋白尿在20%左右； 由于这个比例比较小，因为对于显著蛋白尿患者不像使用RAS阻断剂和激素给你蛋白尿明显下降的感觉。

我一年半前病发跟楼主差不多，晚上吃了整整一个哈蜜瓜，弟二天早上剧烈腹痛去了医院看消化内科，那个接诊主任检查后说可能是肾绞痛让查尿常规，结果是潜血阳，红细泡200，镜下<1，蛋白阴。转去泌尿科，教授认为潜血很多人都有，怀疑肾结石让做B超和生化，B超正常，生化肌肝141(115)，尿酸638(420)，于是转去看肾内。肾内当时血压120-80的，主任讲先吃二周药，没好转再穿。开尿d清、肾炎康复片、别嫖纯。二周后复检肌肝126，尿酸360，红细胞3(17)，潜血还是阳，蛋白阴。再服一个月后肌酐111潜血阴蛋白阴红细胞0。至今一年半指标基本如上不变，药一直有吃上面的。楼主有什么看法？是什么类肾病？

所以我一直有服药控制。我发病前有一年时间胃口不好，治疗后很明显胃口转好了。

不用了去了。我在广州也是看三甲的大医院。对症下药就是。上面转截不是讲了，蛋白0.5以下穿不穿用药都没改变的。