(姓名)中医问诊表单（填表日期）
（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）
1、您的性别：（）；您的年龄：（）
2、您的身高：（）；体重（）
3、您的主诉症状：（ ）
4、您的脸色：（）
A.正常； B.较白； C.苍白； D.偏黄； E.偏红； F.偏青； G.偏黑。
5、您经常感觉怕冷吗？（）
A.不怕冷； B.比较怕冷； C.特别怕冷，并经常感冒。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）
A.经常手脚冰凉； B.经常腹部冰凉； C.经常腰部发凉； D.其他部位发凉。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（ ）
A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热。
8、您经常比别人出汗更多吗？（）
A.正常活动时比别人出汗更多； B.晚上睡觉特别容易出汗。
9、您舌头的胖瘦：（）
A.舌头比较胖； B.舌头比较胖，舌边有齿痕； C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（）
A.很红； B.淡红；C.很白； D.发紫； E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（）
A.舌苔很少； B.舌苔很厚； C.没有舌苔； D.舌苔呈片状脱落。
12、您的舌苔颜色：（）
A.白；B.稍微发黄； C.很黄； D.黄黑
13、您的舌苔润燥：（）
A.较湿润； B.水滑； C.干燥； D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（）
A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无
15、眼睛感觉不适吗？（）
A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（ ）
16、您的情绪经常波动吗？（）
A.经常生气； B.经常郁闷；C.工作压力大；D.经常处于矛盾纠纷之中。
17、您的饮食情况：（）
A.食量很大； B.食量很少； C.经常呕吐； D.其他情况：（ ）
18、您的饮食习惯：（）
A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（ ）
19、您的饮水情况：（）
A.经常口渴，喜饮冷水；B.口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.其他：（ ）
20、您几天一次大便或一天几次大便？（）
21、排便情况：（）
A.稀软； B.清水； C.正常成形； D.干硬 E.初头硬，后边稀软。
22、小便情况：（）
A.量多色白； B.量少色黄； C.量多色黄； D.淋漓不尽。 E.其他：（ ）
23、睡眠情况：（）
A.睡眠很好； B.入睡困难； C.多梦； D.醒后难入睡； E.其他：（ ）
24、有无疼痛感觉？（）
A.头痛； B.腰痛； C.四肢关节疼痛； D.其他：（ ）
25、胸腹感受：（）
A.胸闷； B.胁痛； C.腹痛； D.腹胀； E.其他：（ ）
26、听力情况：（）
A.听力正常； B.听力较差； C.耳鸣； D.其他：（ ）
27、口中感受：（）
A.口苦； B.口臭； C.口中粘腻； D.口水清稀量多； E.其他：（ ）
28、体力情况：（）
A.精力充沛； B.精神萎靡； C.四肢乏力困倦； D.四肢沉重； E.其他：（ ）
29、其他既往病史：（ ）
30、女性务必填写如下情况：
经期（）——A.提前；B.推后；C.正常
经量（）——A.过多；B.过少；C.正常
经色（）——A.鲜红；B.深红；C.淡红；D.紫暗
经质（）——A.浓稠；B.清稀；C.结块；D.正常
感受（）——A.小腹胀痛；B. 小腹刺痛；C. 小腹隐隐作痛
白带量（）——A.过多；B.正常
白带色（）——A.白；B.微黄；C.杂色
白带质（）——A.浓稠；B.清稀
白带气味（）——A.无味；B.味腥；C.味酸；D.腐臭
经期情绪（）——A.正常；B.微烦；C.特别烦躁；D.情绪低落等等
经期的感受（ ）——A.正常；B.胀痛；C.刺痛
（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）
1、您的性别：（）；您的年龄：（）
2、您的身高：（）；体重（）
3、您的主诉症状：（ ）
4、您的脸色：（）
A.正常； B.较白； C.苍白； D.偏黄； E.偏红； F.偏青； G.偏黑。
5、您经常感觉怕冷吗？（）
A.不怕冷； B.比较怕冷； C.特别怕冷，并经常感冒。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）
A.经常手脚冰凉； B.经常腹部冰凉； C.经常腰部发凉； D.其他部位发凉。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（ ）
A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热。
8、您经常比别人出汗更多吗？（）
A.正常活动时比别人出汗更多； B.晚上睡觉特别容易出汗。
9、您舌头的胖瘦：（）
A.舌头比较胖； B.舌头比较胖，舌边有齿痕； C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（）
A.很红； B.淡红；C.很白； D.发紫； E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（）
A.舌苔很少； B.舌苔很厚； C.没有舌苔； D.舌苔呈片状脱落。
12、您的舌苔颜色：（）
A.白；B.稍微发黄； C.很黄； D.黄黑
13、您的舌苔润燥：（）
A.较湿润； B.水滑； C.干燥； D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（）
A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无
15、眼睛感觉不适吗？（）
A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（ ）
16、您的情绪经常波动吗？（）
A.经常生气； B.经常郁闷；C.工作压力大；D.经常处于矛盾纠纷之中。
17、您的饮食情况：（）
A.食量很大； B.食量很少； C.经常呕吐； D.其他情况：（ ）
18、您的饮食习惯：（）
A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（ ）
19、您的饮水情况：（）
A.经常口渴，喜饮冷水；B.口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.其他：（ ）
20、您几天一次大便或一天几次大便？（）
21、排便情况：（）
A.稀软； B.清水； C.正常成形； D.干硬 E.初头硬，后边稀软。
22、小便情况：（）
A.量多色白； B.量少色黄； C.量多色黄； D.淋漓不尽。 E.其他：（ ）
23、睡眠情况：（）
A.睡眠很好； B.入睡困难； C.多梦； D.醒后难入睡； E.其他：（ ）
24、有无疼痛感觉？（）
A.头痛； B.腰痛； C.四肢关节疼痛； D.其他：（ ）
25、胸腹感受：（）
A.胸闷； B.胁痛； C.腹痛； D.腹胀； E.其他：（ ）
26、听力情况：（）
A.听力正常； B.听力较差； C.耳鸣； D.其他：（ ）
27、口中感受：（）
A.口苦； B.口臭； C.口中粘腻； D.口水清稀量多； E.其他：（ ）
28、体力情况：（）
A.精力充沛； B.精神萎靡； C.四肢乏力困倦； D.四肢沉重； E.其他：（ ）
29、其他既往病史：（ ）
30、女性务必填写如下情况：
经期（）——A.提前；B.推后；C.正常
经量（）——A.过多；B.过少；C.正常
经色（）——A.鲜红；B.深红；C.淡红；D.紫暗
经质（）——A.浓稠；B.清稀；C.结块；D.正常
感受（）——A.小腹胀痛；B. 小腹刺痛；C. 小腹隐隐作痛
白带量（）——A.过多；B.正常
白带色（）——A.白；B.微黄；C.杂色
白带质（）——A.浓稠；B.清稀
白带气味（）——A.无味；B.味腥；C.味酸；D.腐臭
经期情绪（）——A.正常；B.微烦；C.特别烦躁；D.情绪低落等等
经期的感受（ ）——A.正常；B.胀痛；C.刺痛
