颅脑损伤；病情观察；瞳孔；护理
　　摘要：目的　通过监测瞳孔变化判断颅脑损伤患者的病情进展情况。方法　选择我科1997年9月至1999年12月期间收治的颅脑损伤患者254例进行回顾性分析。结果　通过及时准确地发现瞳孔改变，并根据其进行病情判断，积极采取相应措施，提高了治疗效果。结论　颅脑损伤患者的瞳孔改变可以客观地反映其病情变化，临床工作中应重视对瞳孔的观察。
[-hzh-] 　　中图分类号：R473.6　　文献标识码：A　　文章编号：1008-9993(2000)06-0051-01
　　重型颅脑损伤后因颅内压增高引起脑疝、双侧瞳孔散大者死亡率极高，可达60%～90%［1］，且时间越长，预后越差。在进行病情观察时，除了必要的意识、生命体征的观察外，还需对瞳孔的动态变化进行细致观察。及时、准确地发现瞳孔变化在伤情判断中起着决定性的作用。
　　1　资料
　　1997年9月至1999年12月收治颅脑损伤患者254例，男169例，女85例，年龄3～78岁，平均39.39岁。GCS评分:GCS 3～5分56例，6～8分139例，9～12分59例。致伤原因：车祸169例，摔伤61例，钝器击伤21例，火器伤3例。
　　2　方法
　　应用整体护理程序对患者进行评估，实施护理计划，并进行效果评价，尤其注重专科知识在病情观察中的应用。
　　3　结果
　　存活223例，其中痊愈159例，好转51例，植物生存13例，死亡31例。
　　4　护理与讨论
　　4.1　正确掌握观察瞳孔的方法　瞳孔为虹膜中央的孔洞，可开大和缩小，有调节光线进入眼球的作用。正常成人瞳孔呈圆形，直径2～5 mm，双侧对称等大等圆，对光反射灵敏。其传入途径是：光刺激由视网膜、视神经、视交叉、两侧视束到达顶盖前区的双侧艾-魏核，发出的冲动沿两侧动眼神经中的副交感纤维传至两侧瞳孔括约肌，引起瞳孔对光反射［2］。观察时要用聚光集中的电筒，对准两眼中间照射，对比观察两侧瞳孔大小、形状及对光反射，再将光源分别移向双侧瞳孔中央，观察瞳孔的直接反射和间接对光反射，注意对光反射是否灵敏，并准确记录。
　　4.2　各种颅脑损伤时的瞳孔变化　颅脑损伤的原因、严重程度较复杂，无论是脑组织挫裂伤、脑水肿、脑肿胀，拟或颅内血肿(硬膜外、硬膜下或脑内血肿)，均可引起颅内压增高。脑组织因压力不均衡而移位，发生脑疝，动眼神经受压而引起瞳孔变化。脑疝发生后由于脑组织有效灌注压降低，脑供血量减少，若不及时解除脑疝，常可发生严重脑缺血、缺氧、脑水肿、颅内压增高恶性循环［3］，从而导致病情进一步加重。
　　4.2.1　单侧瞳孔缩小　本组病例中有93例患者先出现单侧瞳孔极度缩小，直径常小于1 mm，继之出现瞳孔散大，提示患者已出现颅高压危象。因此，一旦发现 单侧瞳孔缩小的现象，应考虑到这是小脑幕切迹疝的先兆体征，患者即将发生脑疝，应及时报告，争取时间，及时救治。
　　4.2.2　双侧瞳孔缩小　本组中有56例患者瞳孔直径多小于1 mm，多见于双侧病变或弥漫性脑水肿、桥脑损伤等。
　　4.2.3　单侧瞳孔散大　本组中有62例患者出现单侧瞳孔散大、对光反射消失，则提示颅内压已达到相当高的程度，是颞叶钩回疝的典型体征，应紧急脱水治疗、急诊开颅手术，如治疗及时患者可能恢复脑功能。
　　4.2.4　双侧瞳孔散大　本组中有43例患者出现双侧瞳孔散大、固定，对光反射消失，表示脑疝已发展至晚期或严重的脑干损伤。如同时伴有自主呼吸停止，可认为患者已进入脑死亡阶段。
　　4.2.5　瞳孔大小多变　本组中有38例患者出现瞳孔经常变化不定，双侧瞳孔不等大，偶见不等圆，多见于中脑损伤。
　　4.2.6　原发性动眼神经损伤　本组中9例原发性动眼神经损伤患者，外伤当时即出现伤侧瞳孔散大、对光反射消失、眼睑下垂等异常体征，患者意识障碍可不严重。影像学检查可发现伤侧额部、眼眶骨折、颅底骨折等异常。往往发生于单侧，与小脑幕切迹疝时的迟发性瞳孔散大有明显差别，经细致观察和临床分析，不难鉴别。
　　4.2.7　制定护理计划，严密观察病情　应用整体护理程序对患者进行评估，根据护理计划来观察病情，对瞳孔的观察应严格按照医嘱，对有疑问者应随时观察。同时还应注重观察患者的神志和病变瞳孔的对侧肢体情况。结合患者的生命体征来评估病情，为医生提供可靠的资料。