出生 年 月 日？ 19960521
性别？职业： 女。学生
居住地（为了了解患者所处的地理、气候情况）？ 河北。 在沈阳上学
体重（大概）？ 118
身高（大概）？ 175
近日感冒否？ 没有
口干、口苦否？ 早晨起来口干
有痰？多少？颜色？
有的时候有。 少。有时白色有时发绿
是否有呕吐或呕吐感？ 有
鼻子畅通否？有无鼻炎？ 有的时候流鼻涕 有鼻炎
爱出汗否?出汗部位? 不爱出汗
怕冷还是怕热? 都怕
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？ 一般。现在爱喝热的
脸色如何？（自我感觉或他人感觉） 发黄发暗
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？ 低
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? 不
手心、脚心爱出汗否？热汗还是冷汗？ 不爱出汗
胸闷不闷？ 不
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？ 不
背心有冷感还是爱出汗？ 出汗时候少冷也少
胃口如何？ 还可以
偏食情况。喜欢吃什么？都一般
肚子痛不痛、胀不胀？不痛
用手按肚子是舒服还是不舒服？ 舒服
感觉肠胃松软还是有包块?松软
大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？ 软。不少。有时棕色有时黄 一天几次
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？ 一般 发黄 清 一般
尿是否有痛或不舒服感？ 没有
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？ 调理后很准。一般。刚换地方就暗黑 有气味 有块
腰腿是否有酸胀或其他不适感？ 没有
大小腿是否有水肿迹象？ 没有
腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？ 没有
睡眠情况。睡觉踏实否？白天困否？ 难入睡
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感? 没有
精神状态如何？精力如何？ 还不错
血压是多少？
每分钟脉搏跳动次数？
感觉脉搏的强弱如何？左右手有何区别？ 弱，有区别
舌头的颜色？（红、鲜红，淡红，橙黄，发紫，发乌，发黑）有无裂纹、斑点？
舌苔：颜色，厚薄，分布？
舌面：粗糙还是光滑？干燥还是湿润？
（患者若能发舌头图片更利于诊断）
脉搏次数
每日体温（早晚8点）
皮肤类型（干 油 混合）：油
有无痘痘，红血丝，眼袋：有痘痘有眼袋
是否为过敏体质：不是
主要的皮肤问题，用过什么护肤品，看过什么医生，吃过什么药也请讲一下。
主要就是油性皮肤有毛孔有油脂粒还有包，看过中医还是爱在来月经前长包，现在用豆乳