(姓名)中医问诊表单（填表日期）
（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）
1、您的性别：（女）；您的年龄：（24）
2、您的身高：（168）；体重（45kg）
3、您的主诉症状：（内源性体臭 ） 有遗传性狐臭，17岁时觉得有这个味道不好就去药店买了瓶治疗药水（何氏狐臭净）开始用腋下没有狐臭味道，用过几次后，身上出现了别的怪味（不是hc味道），一种刺鼻的化学气味（类似氨气）味道散发远且变化多端，有焦糊味，发潮味，厕所味，油腥味，煤烟味，有时是发甜的味道有时恶臭味，总之各种味道。。。。开始当狐臭治疗用过不少外用内服药，做手术之类都无效。。。此味道像是从身体内部发出透毛孔发散出来，洗澡清洁都没用，而且冬天比夏天严重（冬天即便穿厚厚的衣服也遮掩不了，味道穿透力强。密度比空气小因为是飘散在空气里的，挥发性强。。。
这个病的共同特点，发病大多数是初高中学生，发病前用过药水或做过手术，发病前精神紧张压力大，发病前经常熬夜或sy。非常影响学业很多学生因此退学（我大学退学）具体可以到体臭吧看看）此病友全国各地都有，都是求医多年包括国内外医生，目前没人治好。。。
4、您的脸色：（D）
A.正常； B.较白； C.苍白； D.偏黄； E.偏红； F.偏青； G.偏黑。
5、您经常感觉怕冷吗？（C）
A.不怕冷； B.比较怕冷； C.特别怕冷，并经常感冒。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（ABC）
A.经常手脚冰凉； B.经常腹部冰凉； C.经常腰部发凉； D.其他部位发凉。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（BC ）夏天晚上经常手脚心烫的睡不着觉，ps我睡觉从不盖脚，无论冬夏
A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热。
8、您经常比别人出汗更多吗？（A）以前很能出汗，做过腋下手术后基本不出汗
A.正常活动时比别人出汗更多； B.晚上睡觉特别容易出汗。
9、您舌头的胖瘦：（B）
A.舌头比较胖； B.舌头比较胖，舌边有齿痕； C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（CE） 最近2年开始舌头长了3，4个小黑点
A.很红； B.淡红；C.很白； D.发紫； E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（B）
A.舌苔很少； B.舌苔很厚； C.没有舌苔； D.舌苔呈片状脱落。
12、您的舌苔颜色：（A）
A.白；B.稍微发黄； C.很黄； D.黄黑
13、您的舌苔润燥：（A）
A.较湿润； B.水滑； C.干燥； D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（A）
A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无
15、眼睛感觉不适吗？（A）
A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（ ）
16、您的情绪经常波动吗？（AB）
A.经常生气； B.经常郁闷；C.工作压力大；D.经常处于矛盾纠纷之中。
17、您的饮食情况：（D） 食量一般
A.食量很大； B.食量很少； C.经常呕吐； D.其他情况：（ ）
18、您的饮食习惯：（BCD）
A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（ ）
19、您的饮水情况：（D） 不咋渴经常喝热水
A.经常口渴，喜饮冷水；B.口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.其他：（ ）
20、您几天一次大便或一天几次大便？（1～2天一次）
21、排便情况：（AC）
A.稀软； B.清水； C.正常成形； D.干硬 E.初头硬，后边稀软。
22、小便情况：（A）
A.量多色白； B.量少色黄； C.量多色黄； D.淋漓不尽。 E.其他：（ ）
23、睡眠情况：（B）
A.睡眠很好； B.入睡困难； C.多梦； D.醒后难入睡； E.其他：（ ）
24、有无疼痛感觉？（D） 偶尔头痛，劳累腰痛，变天腿痛
A.头痛； B.腰痛； C.四肢关节疼痛； D.其他：（ ）
25、胸腹感受：（A）
A.胸闷； B.胁痛； C.腹痛； D.腹胀； E.其他：（ ）
26、听力情况：（A）
A.听力正常； B.听力较差； C.耳鸣； D.其他：（ ）
27、口中感受：（ACD）
A.口苦； B.口臭； C.口中粘腻； D.口水清稀量多； E.其他：（ ）
28、体力情况：（BCD）
A.精力充沛； B.精神萎靡； C.四肢乏力困倦； D.四肢沉重； E.其他：（ ）
29、其他既往病史：（ ） 自发现味道以来心情长时间抑郁紧张，之后得了乳腺增生，脱发，咽炎，舌炎，现在感冒差不多一月才能好，抵抗力严重下降
30、女性务必填写如下情况：
经期（）——A.提前；B.推后；C.正常 A
经量（）——A.过多；B.过少；C.正常 C最近变少
经色（）——A.鲜红；B.深红；C.淡红；D.紫暗 B
经质（）——A.浓稠；B.清稀；C.结块；D.正常 C
感受（）——A.小腹胀痛；B. 小腹刺痛；C. 小腹隐隐作痛 C
白带量（）——A.过多；B.正常 B
白带色（）——A.白这；B.微黄；C.杂色 AB
白带质（）——A.浓稠；B.清稀 B
白带气味（）——A.无味；B.味腥；C.味酸；D.腐臭 B
经期情绪（）——A.正常；B.微烦；C.特别烦躁；D.情绪低落等等 BD
经期的感受（ ）——A.正常；B.胀痛；C.刺痛B
（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）
1、您的性别：（女）；您的年龄：（24）
2、您的身高：（168）；体重（45kg）
3、您的主诉症状：（内源性体臭 ） 有遗传性狐臭，17岁时觉得有这个味道不好就去药店买了瓶治疗药水（何氏狐臭净）开始用腋下没有狐臭味道，用过几次后，身上出现了别的怪味（不是hc味道），一种刺鼻的化学气味（类似氨气）味道散发远且变化多端，有焦糊味，发潮味，厕所味，油腥味，煤烟味，有时是发甜的味道有时恶臭味，总之各种味道。。。。开始当狐臭治疗用过不少外用内服药，做手术之类都无效。。。此味道像是从身体内部发出透毛孔发散出来，洗澡清洁都没用，而且冬天比夏天严重（冬天即便穿厚厚的衣服也遮掩不了，味道穿透力强。密度比空气小因为是飘散在空气里的，挥发性强。。。
这个病的共同特点，发病大多数是初高中学生，发病前用过药水或做过手术，发病前精神紧张压力大，发病前经常熬夜或sy。非常影响学业很多学生因此退学（我大学退学）具体可以到体臭吧看看）此病友全国各地都有，都是求医多年包括国内外医生，目前没人治好。。。
4、您的脸色：（D）
A.正常； B.较白； C.苍白； D.偏黄； E.偏红； F.偏青； G.偏黑。
5、您经常感觉怕冷吗？（C）
A.不怕冷； B.比较怕冷； C.特别怕冷，并经常感冒。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（ABC）
A.经常手脚冰凉； B.经常腹部冰凉； C.经常腰部发凉； D.其他部位发凉。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（BC ）夏天晚上经常手脚心烫的睡不着觉，ps我睡觉从不盖脚，无论冬夏
A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热。
8、您经常比别人出汗更多吗？（A）以前很能出汗，做过腋下手术后基本不出汗
A.正常活动时比别人出汗更多； B.晚上睡觉特别容易出汗。
9、您舌头的胖瘦：（B）
A.舌头比较胖； B.舌头比较胖，舌边有齿痕； C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（CE） 最近2年开始舌头长了3，4个小黑点
A.很红； B.淡红；C.很白； D.发紫； E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（B）
A.舌苔很少； B.舌苔很厚； C.没有舌苔； D.舌苔呈片状脱落。
12、您的舌苔颜色：（A）
A.白；B.稍微发黄； C.很黄； D.黄黑
13、您的舌苔润燥：（A）
A.较湿润； B.水滑； C.干燥； D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（A）
A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无
15、眼睛感觉不适吗？（A）
A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（ ）
16、您的情绪经常波动吗？（AB）
A.经常生气； B.经常郁闷；C.工作压力大；D.经常处于矛盾纠纷之中。
17、您的饮食情况：（D） 食量一般
A.食量很大； B.食量很少； C.经常呕吐； D.其他情况：（ ）
18、您的饮食习惯：（BCD）
A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（ ）
19、您的饮水情况：（D） 不咋渴经常喝热水
A.经常口渴，喜饮冷水；B.口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.其他：（ ）
20、您几天一次大便或一天几次大便？（1～2天一次）
21、排便情况：（AC）
A.稀软； B.清水； C.正常成形； D.干硬 E.初头硬，后边稀软。
22、小便情况：（A）
A.量多色白； B.量少色黄； C.量多色黄； D.淋漓不尽。 E.其他：（ ）
23、睡眠情况：（B）
A.睡眠很好； B.入睡困难； C.多梦； D.醒后难入睡； E.其他：（ ）
24、有无疼痛感觉？（D） 偶尔头痛，劳累腰痛，变天腿痛
A.头痛； B.腰痛； C.四肢关节疼痛； D.其他：（ ）
25、胸腹感受：（A）
A.胸闷； B.胁痛； C.腹痛； D.腹胀； E.其他：（ ）
26、听力情况：（A）
A.听力正常； B.听力较差； C.耳鸣； D.其他：（ ）
27、口中感受：（ACD）
A.口苦； B.口臭； C.口中粘腻； D.口水清稀量多； E.其他：（ ）
28、体力情况：（BCD）
A.精力充沛； B.精神萎靡； C.四肢乏力困倦； D.四肢沉重； E.其他：（ ）
29、其他既往病史：（ ） 自发现味道以来心情长时间抑郁紧张，之后得了乳腺增生，脱发，咽炎，舌炎，现在感冒差不多一月才能好，抵抗力严重下降
30、女性务必填写如下情况：
经期（）——A.提前；B.推后；C.正常 A
经量（）——A.过多；B.过少；C.正常 C最近变少
经色（）——A.鲜红；B.深红；C.淡红；D.紫暗 B
经质（）——A.浓稠；B.清稀；C.结块；D.正常 C
感受（）——A.小腹胀痛；B. 小腹刺痛；C. 小腹隐隐作痛 C
白带量（）——A.过多；B.正常 B
白带色（）——A.白这；B.微黄；C.杂色 AB
白带质（）——A.浓稠；B.清稀 B
白带气味（）——A.无味；B.味腥；C.味酸；D.腐臭 B
经期情绪（）——A.正常；B.微烦；C.特别烦躁；D.情绪低落等等 BD
经期的感受（ ）——A.正常；B.胀痛；C.刺痛B
