女性，48岁，甲状腺癌，行甲状腺全切除术（请了上级主任，带了个说是监测喉返神经的气管导管）。诱导，插管顺。器械说，不能用太多肌松，故肌松就用了2mg。应要求，插管，到达位置（电极接触声带），管深示20cm。术中，发现血氧往下掉，辅助呼吸也提不上来，发现脱落，拔掉导管，换导管，喉镜看到声门紧闭无法顺利插管，血氧进一步往下，给予肌松后声门开，辅助呼吸，血氧恢复，喉镜下插管23cm。