来，扫盲。【什么是神经母细胞瘤】

解释一下上面这段文字。
通俗点儿讲，神母的发病原因，至今未明。所以即使现在，入院手术时，医生还是要详细咨询从怀孕到发病前这一段，母子（女）的病史、服药史。
说白了，这个病到底是咋得上的，目前的科学解释不清。
我们都是神母治疗路途上的小白鼠。希望我们的所有付出，能为攻克这一医学难题做点儿贡献，希望再有数十年，人们不再谈神母色变。

【神经母细胞瘤的肿瘤生物学特性】
一、自然消退和良性转化
神经母细胞瘤发病的分子机制的研究取得很大进展，治疗方法亦有许多改进，但临床疗效并无多大提高。然而，神经母细胞瘤的自然退化(spontaneous regression)这一奇特现象却总在吸引着人们关注。神经母细胞瘤被认为是最有希望用以揭示肿瘤逆转自然过程的肿瘤，有助于最终采取措施抑制其恶性进程。
　　1. 神经母细胞瘤的自然消退和良性转化现象
　　肿瘤的自然消退是指在极少甚至无系统治疗的情况下肿瘤自行缩小乃至消失的现象。在人类肿瘤中，神经母细胞瘤的自然退化最多。曾有报道死于其他原因的成熟胎儿或新生儿的尸检中，镜下发现神经母细胞结节残留，称为原位神经母细胞瘤(neuroblastoma in situ)。在形态学和细胞学上与典型神经母细胞瘤相同，只是体积微小且无转移。这种原位神经母细胞瘤的检出率比临床发现的新生儿神经母细胞瘤高出约40倍，且3个月以上婴儿未见原位神经母细胞瘤，说明部分病例在生后数月发生了自然退化，这一自然消退过程是神经母细胞瘤另一个特征。自然消退多发生在新生儿及婴儿期，对于国际分期中的特殊四期患儿，据推测不用化疗时可有50％自然退化。
神经母细胞瘤的婴儿筛查计划(mass screening)始于上世纪后半期的日本京都府立医科大学、后得到日本政府的支持而推向全国。此后，加拿大、欧洲部分国家及我国部分地区也开展了这项旨在发现早期病例，以改善神经母细胞瘤预后大规模干预计划。结果发现生后1年内发病率增高，但在以后的发病率并无改变。这个结果提示有些病例发生了自然消退，可占全部筛查出病例的33％以上。因为发生了自然消退，在以后较大年龄时已不能被发现。
　　许多产前诊断出的神经母细胞瘤让人们看到了自然退化的连续过程。Fenart等1983年首先用产前超声发现胎儿神经母细胞瘤，到1997年Acharya等统计文献报告共约55例。一般均在孕32周后发现。这些病例均显示良好的预后倾向，85％仅接受手术切除，5例接受化疗，3例放疗。Holgerson等报告4例肾上腺肿物在生后12周内自然消退，观察2～5年健康良好。可惜的是这些病例均未得到病理诊断，仅为可能性较大的推断。但也有不同见解。Kerbl等发现4例新生儿神经母细胞瘤（1例为产前诊断出），在观察期间肿瘤不断增大。分别在生后4～6周手术。其中3例显示良好的生物学特性（无N-myc基因扩增和染色体1p缺失）；另1例显示不良生物学特性，于生后4周肝转移，尽管加强化疗仍于16周时死亡。因此他认为在缺乏预示性指标的情况下，对不断增长的肿瘤简单观望以等待可能的自然退化是不合人道的。
　　2．神经母细胞瘤自然消退机制
　　关于自然消退和良性转化的具体机制目前尚不明了。综合国内外学者的报道认为可能与如下的因素有关。①肿瘤的生物学特性和病理学特征，在产前诊断出的神经母细胞瘤中囊性瘤比例较高（44％）。囊性瘤多见于原位神经母细胞瘤，而在生后诊断的病例中罕见。Tubergen等认为囊性瘤代表了退化的一个阶段等。几乎所有的囊性瘤都表现出与原位神经母细胞瘤一样的组织学特性，瘤细胞呈小集落状，有完整包膜，而不是呈播散状。②年龄因素，自然退化多发生于新生儿及婴幼儿，与婴儿期神经母细胞瘤预后良好的现象一致。但在儿童，也有神经母细胞瘤转化为良性神经节细胞瘤的报道。③肿瘤的分子生物学基础，在自然消退率较高的产前诊断出的神经母细胞瘤中，大多数具有良好的组织学特征。近年发现 N-myc基因不表达，神经生长因子受体基因trk-A及trk-C表达，粘附分子CD44表达，DNA非整倍体等均与良好预后有关。④端粒酶的因素，有作者对150例神经母细胞瘤端粒酶活性测定发现，在具有不良生物学特性(N-myc基因扩增，染色体1p32杂合性丢失）的病例中该酶为高活性，而在有良好生物学特征（非整倍体DNA，基因trk-A,Ha-ras表达）的病例中该酶为低活性。更有意义的是在低活性的肿瘤中有2例发生残余癌成熟，该酶活性也降低。由此推测端粒酶在自然退化过程中有一定作用。⑤体内分化诱导剂作用, 认为未分化的神经母细胞,在体内或外界进入的某种分化诱导剂作用下, 发生重新向正常细胞方向演变、分化, 使其形态生物学特征均趋向正常细胞, 即发生再分化 (redifferentiation), 临床上即为肿瘤自然逆转。维生素 A 及其衍生物、环磷酸腺昔 (dhO) 的衍生物等均被证实有诱导分化的作用。
　　3．神经母细胞瘤诱导分化的研究
　　部分神经母细胞瘤可以自行退化，因此人们设想诱导神经母细胞瘤分化，逆转其恶性进程可能比直接杀伤肿瘤细胞更合乎自然。体外研究发现，能诱导神经母细胞瘤分化的物质有维甲酸(retinoidacid),γ-干扰素，二丁基环磷酸腺苷(DcAMP)，苯乙酸钠等，其中研究最多的是维甲酸。维甲酸在预防和治疗癌症方面潜力巨大，在临床使用中耐受良好，个别病例即使对放疗、化疗均无反应，用维甲酸治疗后可长期缓解。维甲酸诱导神经母细胞瘤分化最早的特征性变化是降低N-myc基因转录。用N-myc基因互补的寡核苷酸封闭使N-myc不能表达，可降低神经母细胞瘤增殖诱导其分化。说明对N-myc基因的调节是维甲酸诱导分化的重要环节。与此相似，γ-干扰素在体内外实验中可下调N-myc表达，并与维甲酸有协同作用。但两者启动N-myc的机制不同，为在临床联合应用干扰素和维甲酸提供了证据。
　　董蒨对全反式维甲酸诱导神经母细胞瘤分化进行实验研究，其利用患儿新鲜手术标本,进行原代细胞培养,并对培养细胞进行分离与纯化,建立细胞系,作为细胞模型。通过台盼蓝拒染法计数活细胞，观察ATRA 干预前后细胞形态学变化，发现全反式维甲酸作用神经母细胞瘤细胞后,细胞形态发生显著变化,并可抑制细胞增殖,且出现TrkA 表达的明显增加。认为ATRA 对神经母细胞瘤细胞体外增殖有抑制作用并诱导其分化且表现剂量依赖关系; ATRA 可诱导NB 细胞分化成熟及TrkA mRNA 表达水平增高,可能是ATRA 体外诱导NB 细胞分化逆转的分子生物学机制之一。
神经母细胞瘤分化及维甲酸诱导机制是十分复杂的，目前尚知之不多。这方面的研究进展对临床治疗将展示美好前景。 【解释这段文字】
神母的自然消退说，在我们治疗这一年多中，确实听说过两例。
而且，这两例仍在治疗中。这和论文总提及的神母是可以自愈的一种癌症相互印证。不过自愈率应该是非常低的，有论文称3%,感觉差不多。
一位是因为资金方面原因，应该是昆明的，术后回家，目前已过半年多了。孩子暂时无恙。
另一位是因为孩子对化疗的耐受差，父亲主动放弃，结果回家之后，情况稳定。
不过，这两个例子属于特例。数百病友中，只此听说两个。

【病理学】
一、神经母细胞瘤与神经母细胞源性肿瘤的关系和肿瘤来源
神经母细胞源性肿瘤来源于原始神经嵴细胞，因肿瘤发生部位、分化程度不同, 其临床表现、生物学特征、生物学行为也存在极大的差异。神经母细胞源性肿瘤包含了分化程度不同的神经母细胞瘤、节细胞性神经母细胞瘤及神经节细胞瘤, 而通常临床上所指的神经母细胞瘤包括神经母细胞瘤及节细胞性神经母细胞瘤。神经母细胞瘤临床上可发生于肾上腺和交感神经节，而神经节细胞瘤则发生于交感神经节。
二、神经母细胞的病理特点
（一）大体病理形态
肉眼检查，位于肾上腺或后纵隔的神经母细胞瘤，多表现境界清楚的实性肿块，而位于盆腔、腹膜后或颈部的肿瘤表现为多个连续的或相融合的浸润性肿块。大多数神经母细胞瘤的直径 1～10 cm，部分存在外被的纤维性假包膜，而假包膜内常可见瘤组织浸润。肿物呈多结节状，深红、黄褐、灰褐色，可有广泛出血，少数由于手术前出血而形成的囊腔。可见坏死灶及钙化灶，在进行过手术前化疗的病例尤为明显。典型的钙化灶呈细小黄色颗粒状或斑点状。肾上腺发生的肿瘤其边缘往往可见残留的呈黄白色的肾上腺组织。 【解释---病理学】
大多神母孩子都是腹膜后神母，原发灶在肾上腺。我儿子就是。
肿瘤表面不够光滑。术后需要切除肾上腺，由于切除时会破坏交感神经，所以术后会出现一只脚热，一只脚凉的状况。届时不要惊慌啊。据说，这种状况会逐步缓解。我儿子确有缓解状况。

【镜下病理形态】
神经母细胞瘤是由神经母细胞及其衍变的细胞构成, 当瘤组织中见到神经节细胞及雪旺氏细胞则提示肿瘤存在分化。神经母细胞源性肿瘤具有三种基本的病理组成分。
1. 神经母细胞瘤可见大量各种分化程度的神经母细胞, 包括未分化的神经母细胞, 分化差的神经母细胞和分化的神经母细胞。瘤细胞核为圆形或椭圆形, 染色质丰富, 呈斑点状分布, 核染色深, 核仁多可见, 核有一定的异形性, 核分裂多见, 胞浆少。神经母细胞可由神经纤维包绕, 瘤细胞由纤维组织分隔，排列成团巢状,可见菊形团形成 (Homer wright rosettes)。在电子显微镜下, 神经母细胞瘤表现为原始神经元和肿瘤细胞异形性的双重特征, 可见大量的粗面内质网及多聚核糖体，并有许多元髓神经纤维及神经微丝、微管, 而肿瘤细胞大小不一 ,形态不规则 , 细胞核呈锯齿状、多角形等。细胞质内可见许多小圆形的神经分泌颗粒, 数量随肿瘤分化程度而递增。
图55-6 （数码图片）
（1）,（2）
图55-6 神经母细胞瘤的镜下病理所见
（1）未分化型神经母细胞瘤( undifferentiated neuroblastoma)肿瘤细胞主要由未分化的小圆形细胞构成, 核染色质丰富, 染色深, 核仁小或看不清楚, 核分裂多见。肿瘤内很少见到神经纤维, 瘤细胞弥漫密集排列。免疫组化染色 NSE 阳性 , 电镜观察到神经内分泌颗粒可协助诊断。
（2）分化差的神经母细胞瘤 (poorly differentiated neuroblastoma) 肿瘤细胞比未分化型神经母细胞瘤略大, 核染色质丰富, 染色深, 可见小的不清楚的核仁, 含极少量的胞浆, 肿瘤细胞弥漫或成团排列, 可见菊形团, HE 染色可见含量不等的神经纤维。
（3）分化型神经母细胞瘤 (differentiating neuroblastoma ) 至少＞5% 肿瘤细胞具有向神经节细胞分化的趋势。分化的特点为细胞核增大, 核仁出现, 胞浆含量增大, 核仁出现, 胞浆含量增多并嗜酸, 细胞界限变清楚, 细胞出现突起。此型中可出现不典型、不成熟或分化成熟的神经节细胞及未分化神经母细胞与节细胞间的过渡细胞。
2. 节细胞性神经母细胞瘤 (Ganglioneuroblastoma) 其主要成分为神经节细胞瘤成分 ( 〉50%)。节细胞性神经母细胞瘤是处于神经母细胞瘤和神经节细胞瘤之间的病理形态, 在肿瘤中混杂存在成熟的神经节细胞和未分化的神经母细胞。由于两种细胞成分混杂存在, 要求在肿瘤的多个部位作多个切片, 以便得出准确的病理结论。
(1)结节型节细胞性神经母细胞瘤 (Ganglioneuroblastoma nodular) 结节是由神经母细胞瘤的成分形成的一个或多个大体可见的结节, 结节周围为神经节细胞瘤的成分, 可有假包膜包绕。镜下可见分化程度不同的神经母细胞呈簇状或巢状分布。多数情况下神经母细胞瘤成分形成的结节总面积小于整个肿瘤组织的50%。
(2)混杂型节细胞性神经母细胞瘤 (Ganglioneuroblastoma intermixed) 神经母细胞瘤的成分呈大小不等的巢状分布, 边界清晰, 但无包膜形成, 与神经节细胞瘤的成分混杂存在。瘤细胞分化程度不同。形成的瘤巢在显微镜下才可辨认。
(3)边界型节细胞性神经母细胞瘤 (Ganglioneuroblastoma boderline) 此型神经母细胞瘤的成分散在分布, 瘤细胞分化程度中等。 【解释——分化】
术后对肿瘤会做一次病理。北儿的病理办公室在西门出去后面小超市旁的胡同里。
肿瘤的分化程度是判断预后的一项指标。总体来说，分化程度高的，预后效果好。低的就差。
不过，有基因分析较好的，病理却差。所以，这个报告，参考即可。
节母是混杂型的好一些。纯节母在治疗中同样比较难。

【 神经母细胞瘤的临床分期】
神经母细胞瘤的临床分期对其诊治及预后的判断有着重要的意义。不同临床分期的预后和治疗方法的选择有较大差异。其临床分期方法较多,目前我国仍广泛沿用 Evans 分期，并应用于临床。近年来较权威的神经母细胞瘤国际分期修改案，也逐渐得到广大学者和临床医生的认可，在此一并介绍。
神经母细胞瘤的临床分期（Evans的分期）
Ⅰ期：肿瘤限于原发组织或器官。
Ⅱ期：肿瘤扩散至原发组织或器官附近，但不超越中线，有同侧区域淋巴结转移。
Ⅲ期：肿瘤超越中线，有双侧淋巴结转移。
Ⅳ期：远处转移到骨骼、软组织或淋巴结。
特殊Ⅳ期：此型的特点是患儿年龄多在生后6月以内，虽已有远处转移，但有很高的自消率，
预后较好，两年无瘤存活率达80％以上。病期属于Ⅰ期或Ⅱ期，但有后述部位如肝、皮肤或
骨髓（X线检查全身骨骼，未能证实骨转移）中之一处或一处以上病变者。 【解释分期】
上面的内容很重要，在之后的治疗中会经常提到。家长们见面的第一句话，往往是“你家孩子几期啊？”
按照危重程度排序下：1期》4s期》2期》3期》4期
之前强势围观了几位老病友关于1期还是4s期好的争论，结果，1期赢了。
我的观点是，这个病不是好病，几期不重要，重要的是积极治疗，不要大意。

【常见检查】
B超。（初判，阶段性治疗效果参考）
ct\petct。（判断骨髓转移、其他部位转移）
骨扫描。（判断有无骨转移）
骨髓穿刺。（判断有无骨髓转移）
尿检：项目为儿茶酚胺代谢值，即香草扁桃酸 (VMA)和高香草酸 (HVA)指标，越低越好。
血检：神经元特异性烯醇化酶NSE。北儿最先认可值为16以内，后又调整到25以内。nse在采血时受干扰因素较多，只要不是持续升高，略有波动时请勿惊慌。此外，血清铁蛋白、乳酸脱氧酶 (LDH)、 C 反应蛋白等实验室检查虽然无特异性诊断价值, 但对神经母细胞瘤的预后评估、进展情况有一定意义。特异性神经烯醇化酶的检测对神经母细胞瘤预后评估有一定的参考价值。 上述检查项目，在漫长的治疗过程中，是家长们需要牢记的指标。我看有家长们把定期检查值按照曲线图表制作了，很好。

【穿刺和活检】
肿瘤活检
肿瘤活组织检查可以明确神经母细胞瘤的病理诊断, 对于制定合理的治疗方案, 提高肿瘤的生存率有着至关重要的作用。对于临床诊断神经母细胞瘤依据不足, 而又不能根治性完整手术切除病例, 肿瘤的活检起着不可替代的作用。手术活检准确率高, 活检组织量多, 除用于术中快速冰冻切片外, 剩余肿瘤组织还可用于石蜡切片及免疫组化分析, 但手术创伤大、费用高。
【解释】活检的必要性，需要征求主治医生意见。个人意见是能不做就不做。穿刺和活检会刺激肿瘤。往往出现肿瘤急速生长情况。而一般地方性医院，常常一上来就采取活检。方法值得商榷。
另外，活检部位是会影响检查结果的。活检和骨穿的概念差不多，取样部位如果癌细胞的分布密度不够集中，检验值多少都会受到影响。个人拙见，仅供参考。

还有化疗，度娘总是在屏蔽……

还是重新写下吧。
想当初当地医院一开始就让我们做手术，然后再化疗。而在北京，大多患儿都需要先化后手术，然后再化。
显然，北京的做法是科学的。术前化疗的好处多多：缩小肿瘤，使得包膜增厚，术中可能更完整切除，减少出血……所以，一般术前都要经历4——6个化疗。
在术前化疗时，瘤体变化不明显的情况也有很多。一种观点是肿瘤可能是节母或充分钙化，所以对药物不敏感。还有一种观点是肿瘤对药物不够敏感，通常在调整方案后会有所改善。还有一种，就是肿瘤毒性太高，这种结果是我们最不愿意看到的。
手术就不说了，当然是越干净越好。
术后化疗，一般会沿用术前有效方案。按照分期，一般在6——18个左右。四期患者，感觉还是要持续到1年半左右时间，更加稳妥吧。



我家女儿也是腹膜后神经母细胞瘤，我很害怕，现在北京儿童医院检查准备住院