第一章 总则
第一条 为进一步完善居民基本医疗保险政策体系，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，根据《山东省人民政府关于建立基本居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发〔2013〕31号）和《菏泽市人民政府关于印发菏泽市居民基本医疗保险实施办法的通知》（菏政发〔2014〕20号）要求和其他有关政策规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于参加我市居民基本医疗保险、且正常缴纳居民基本医疗保险费的参保居民。
第三条 门诊医疗待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇和门诊大病医疗待遇。门诊医疗待遇坚持保障基本医疗需要、低水平起步，逐步提高门诊医疗待遇水平的原则。
第四条 门诊统筹金按居民基本医疗保险基金总额15%左右从基本医疗保险基金中划拨，单独核算、单独管理。门诊统筹金主要用于支付在定点医疗机构门诊发生的普通门诊医疗费用、门诊慢性病医疗费用、门诊大病医疗费用。
第五条 门诊统筹金支付定点医疗机构门诊医疗费用实行总额控制、定额包干、统筹使用、超支分担、结余留用的结算方式。定点门诊和定点医疗机构医疗费用门诊统筹金应支付额超过年度总额控制指标的，指标内的医疗费用按照规定正常结算，超出指标部分由社会医疗保险经办机构和定点门诊、定点医疗机构按不同比例分担。采取分段计算的方法计算：门诊统筹金应支付额超过年度预算总额控制指标5%（含）以下的、5%-10%（含）、10%-15%（含）、15%-20%（含），分别相应按照门诊统筹金应支付额超过年度预算总额控制指标部分的50%、40%、30%、20%的比例增加门诊统筹金支付结算额，剩余部分由定点门诊和医疗机构承担，门诊统筹金不再予以结算；门诊统筹金支付额超过总额控制指标20%以上的，其超过部分由定点门诊和医疗机构全额负担。
第六条 普通门诊统筹金按每人每年60元的标准筹集，学校学生按每人每年30元的标准筹集，从门诊统筹金中列支。
按照按人头付费的原则，以乡镇、办事处定点门诊签约总人数为基数，定额包干到乡镇、办事处卫生院，由乡镇、办事处卫生院分配包干到村、社区卫生室（卫生服务中心）；学校以签约学生总数为基数，定额包干到学校卫生室，由学校定点门诊统筹使用。
第七条 一个医疗年度内，参保人员住院医疗费用与门诊医疗费用合并计算，居民基本医疗保险基金最高支付限额每人每年为15万元。
第八条 门诊医疗服务实行分级管理。
（一）普通门诊医疗服务定点门诊为村、社区卫生室（卫生服务中心）或乡镇、办事处卫生院；门诊慢性病和门诊大病医疗服务定点为社会医疗保险经办机构指定的定点医疗机构。
（二）门诊医疗服务实行定点就医管理，普通门诊、门诊慢性病、门诊大病定点一年一选一定，一个医疗年度内不准变更，期满可续签或转签。
第二章 普通门诊医疗服务管理
第九条 普通门诊医疗服务实行定点管理。
（一）按照方便就近的原则，参保居民在一个医疗年度内，可选择所在村级、社区卫生室（卫生服务中心）作为本人定点门诊，也可在本县区内跨乡镇、办事处选择村、社区卫生室（卫生服务中心）作为本人定点门诊，其所属的乡镇、办事处卫生院同时成为本人的定点门诊。
未成年人可由其监护人选择定点门诊。
（二）村级、社区卫生室（卫生服务中心）负责签约参保居民的日常购药、一般诊疗和报销服务；乡镇、办事处卫生院负责参保居民常用检查项目的服务和报销。
（三）有条件的学校可将本校医疗卫生机构作为本校参保学生的定点门诊，暂不具备条件的，经社会医疗保险经办机构同意，可就近选择村、社区卫生室（卫生服务中心）作为定点门诊。
（四）参保居民在非定点门诊发生的医疗费用，未经定点门诊批准转诊的，普通门诊统筹基金不予支付。
第十条普通门诊统筹医疗待遇项目包括：
（一）《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中国家基本药物及其他符合规定的药品费用；
（二）基层医疗卫生机构常规检查项目；
（三）一般诊疗费。
第十一条 参保居民在定点门诊发生的符合政策规定的门诊医疗费用，普通门诊统筹金支付比例为50%，不设起付线。
（一）一个医疗年度内，普通门诊统筹金最高支付限额为每人每年200元（含一般诊疗费）。
（二）基层医疗卫生机构一般诊疗费收费标准为10元/人次，普通门诊统筹金支付8元/人次；村、社区卫生室（卫生服务中心）一般诊疗费收费标准不得超过6元/人次，普通门诊统筹金支付5元/人次。疗程内复诊的，不再收取一般诊疗费。对一般诊疗费按人次实行总量控制。
第十二条 普通门诊医疗费用结算。参保居民持《居民基本医疗保险社会保障（信息）卡》到定点门诊就医购药，所发生的医药费用结算时，只需结算个人负担部分并在门诊统筹结算单上签字确认。门诊统筹基金支付部分，由定点门诊按月控制定额每月与社会医疗保险经办机构进行结算。
第三章 门诊慢性病医疗服务管理
第十三条 门诊慢性病病种。高血压（Ⅲ期）、肺心病、精神病（不含重型精神疾病）、冠心病（非隐匿型）、Ⅱ型糖尿病（合并并发症）、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、癫痫病、脑出血及脑梗塞（恢复期及后遗症期）等12种。
第十四条 门诊慢性病的申报和鉴定。参保居民在申请门诊慢性病时，应携带下列材料：《菏泽市居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》、近一年来与申请疾病相关的住院病历复印件和社会医疗保险经办机构规定的其他材料，定期到社会医疗保险经办机构指定的定点医疗机构，接受专家鉴定；经鉴定合格的，由社会医疗保险经办机构发放门诊慢性病证件。
门诊慢性病每年申报鉴定一次。
第十五条 门诊慢性病医疗费用起付标准为300元，符合政策规定的门诊慢性病医疗费用，300元以上（不含300元）的门诊统筹基金支付比例为60%。一个医疗年度内，最高支付限额每人每年1500元。
第十六条 门诊慢性病医疗服务实行定点管理。
（一）参保居民须到社会医疗保险机构指定的门诊慢性病定点医疗机构诊治，在非定点医疗机构发生的门诊慢性病医药费用门诊统筹基金不予支付。
（二）一个医疗年度内，参保居民只能选择一个门诊慢性病定点医疗机构就医购药。
（三）门诊慢性病执行国家基本药物政策。门诊慢性病每次购药一般不超过15天量。
第十七条 门诊慢性病医疗费用结算。参保居民在定点医疗机构发生符合政策规定的门诊慢性医疗费用，实行即时结算，参保居民只需结算个人负担部分，门诊统筹支付部分由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构按月 按月结算。
第十八条 一个医疗年度内，发生的门诊慢性病医疗费用，自付部分超过年度最高支付限额部分，符合居民大病保险政策规定的，按照当年度居民大病保险政策规定执行。
第四章 门诊大病医疗服务管理
第十九条 门诊大病病种。门诊大病是指：恶性肿瘤、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍）、Ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮、白血病、器官移植（肝、肾抗排异治疗）、尿毒症、血友病、再生障碍性贫血等9种。
第二十条 门诊大病申报。参保居民申请门诊大病时，应持下列材料《菏泽市居民基本医疗保险门诊大病申请表》、近一年来与申请疾病相关的住院病历复印件和社会医疗保险经办机构规定的其他材料，随时到社会医疗保险经办机构提出办理申请，经鉴定合格的，由社会医疗保险经办机构发放合格证件。
第二十一条 门诊大病医疗费用起付标准300元，符合政策规定的医疗费用，300元以上（不含300元）的门诊统筹基金支付比例为65%。一个年度内，恶性肿瘤、重性精神病、Ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮4种大病每年门诊最高支付限额为10000元。白血病、器官移植（肝、肾抗排异治疗）、尿毒症、血友病、再生障碍性贫血5种大病每年门诊最高支付限额为50000元。
第二十二条 门诊大病医疗服务实行定点管理。
（一）患门诊大病的参保居民须到社会医疗保险经办机构指定的定点医疗机构诊治，在非定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。
（二）门诊大病每次购药一般不超过20天用药量。
第二十三条 门诊大病医疗费用结算。参保居民在定点医疗机构发生符合政策规定的门诊大病医疗费用，实行即时结算，参保居民只需结算个人负担部分，门诊统筹支付部分由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构按月结算。
第二十四条 一个医疗年度内，发生的门诊大病医疗费用，个人自付部分超过年度最高支付限额部分，符合居民大病保险政策规定的，按照当年度居民大病保险政策规定执行。
第五章 其 他
第二十五条 普通门诊、门诊慢性病、门诊大病医疗服务实行协议管理。社会医疗保险经办机构与乡镇（办事处）卫生院、门诊慢性病和门诊大病定点医疗机构签订定点服务协议，明确协议双方权利、义务和责任；乡镇、办事处卫生院与村、社区卫生室（卫生服务中心）签订定点服务协议，并到社会医疗保险经办机构备案。
第二十六条 对定点门诊、门诊慢性病和门诊大病定点医疗机构实行动态管理，根据年度考核结果、日常稽查记录和违法违规情况，实行退出机制。
第二十七条 社会医疗保险经办机构对乡镇、办事处卫生院、门诊慢性病和门诊大病定点医疗机构进行定期或不定期的稽查；受社会医疗保险经办机构委托，乡镇、办事处人社所负责对基层医疗卫生机构和村、社区卫生室（卫生服务中心）日常稽查工作。
第二十八条 定点门诊、门诊慢性病和门诊大病定点医疗机构要严格执行医疗保险法律法规、政策规定，合理施治、合理用药、合理检查，认真履行定点服务协议，积极配合社会医疗保险经办机构的稽查工作，努力改善医疗条件、提升服务质量，为参保居民提供优质便捷的服务。
第二十九条 各级社会医疗保险经办机构和乡镇、办事处人社所要加强对定点门诊、门诊慢性病和门诊大病定点医疗机构的管理和监督，规范其医疗服务行为。
第三十条 居民基本医疗保险门诊医疗费用结算办法按《菏泽市基本医疗保险医疗费用结算管理补充办法（暂行）》（菏人社字〔2013〕121号）有关规定执行。
第三十一条 本办法自2015年1月1日起执行。
第一条 为进一步完善居民基本医疗保险政策体系，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，根据《山东省人民政府关于建立基本居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发〔2013〕31号）和《菏泽市人民政府关于印发菏泽市居民基本医疗保险实施办法的通知》（菏政发〔2014〕20号）要求和其他有关政策规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于参加我市居民基本医疗保险、且正常缴纳居民基本医疗保险费的参保居民。
第三条 门诊医疗待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇和门诊大病医疗待遇。门诊医疗待遇坚持保障基本医疗需要、低水平起步，逐步提高门诊医疗待遇水平的原则。
第四条 门诊统筹金按居民基本医疗保险基金总额15%左右从基本医疗保险基金中划拨，单独核算、单独管理。门诊统筹金主要用于支付在定点医疗机构门诊发生的普通门诊医疗费用、门诊慢性病医疗费用、门诊大病医疗费用。
第五条 门诊统筹金支付定点医疗机构门诊医疗费用实行总额控制、定额包干、统筹使用、超支分担、结余留用的结算方式。定点门诊和定点医疗机构医疗费用门诊统筹金应支付额超过年度总额控制指标的，指标内的医疗费用按照规定正常结算，超出指标部分由社会医疗保险经办机构和定点门诊、定点医疗机构按不同比例分担。采取分段计算的方法计算：门诊统筹金应支付额超过年度预算总额控制指标5%（含）以下的、5%-10%（含）、10%-15%（含）、15%-20%（含），分别相应按照门诊统筹金应支付额超过年度预算总额控制指标部分的50%、40%、30%、20%的比例增加门诊统筹金支付结算额，剩余部分由定点门诊和医疗机构承担，门诊统筹金不再予以结算；门诊统筹金支付额超过总额控制指标20%以上的，其超过部分由定点门诊和医疗机构全额负担。
第六条 普通门诊统筹金按每人每年60元的标准筹集，学校学生按每人每年30元的标准筹集，从门诊统筹金中列支。
按照按人头付费的原则，以乡镇、办事处定点门诊签约总人数为基数，定额包干到乡镇、办事处卫生院，由乡镇、办事处卫生院分配包干到村、社区卫生室（卫生服务中心）；学校以签约学生总数为基数，定额包干到学校卫生室，由学校定点门诊统筹使用。
第七条 一个医疗年度内，参保人员住院医疗费用与门诊医疗费用合并计算，居民基本医疗保险基金最高支付限额每人每年为15万元。
第八条 门诊医疗服务实行分级管理。
（一）普通门诊医疗服务定点门诊为村、社区卫生室（卫生服务中心）或乡镇、办事处卫生院；门诊慢性病和门诊大病医疗服务定点为社会医疗保险经办机构指定的定点医疗机构。
（二）门诊医疗服务实行定点就医管理，普通门诊、门诊慢性病、门诊大病定点一年一选一定，一个医疗年度内不准变更，期满可续签或转签。
第二章 普通门诊医疗服务管理
第九条 普通门诊医疗服务实行定点管理。
（一）按照方便就近的原则，参保居民在一个医疗年度内，可选择所在村级、社区卫生室（卫生服务中心）作为本人定点门诊，也可在本县区内跨乡镇、办事处选择村、社区卫生室（卫生服务中心）作为本人定点门诊，其所属的乡镇、办事处卫生院同时成为本人的定点门诊。
未成年人可由其监护人选择定点门诊。
（二）村级、社区卫生室（卫生服务中心）负责签约参保居民的日常购药、一般诊疗和报销服务；乡镇、办事处卫生院负责参保居民常用检查项目的服务和报销。
（三）有条件的学校可将本校医疗卫生机构作为本校参保学生的定点门诊，暂不具备条件的，经社会医疗保险经办机构同意，可就近选择村、社区卫生室（卫生服务中心）作为定点门诊。
（四）参保居民在非定点门诊发生的医疗费用，未经定点门诊批准转诊的，普通门诊统筹基金不予支付。
第十条普通门诊统筹医疗待遇项目包括：
（一）《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中国家基本药物及其他符合规定的药品费用；
（二）基层医疗卫生机构常规检查项目；
（三）一般诊疗费。
第十一条 参保居民在定点门诊发生的符合政策规定的门诊医疗费用，普通门诊统筹金支付比例为50%，不设起付线。
（一）一个医疗年度内，普通门诊统筹金最高支付限额为每人每年200元（含一般诊疗费）。
（二）基层医疗卫生机构一般诊疗费收费标准为10元/人次，普通门诊统筹金支付8元/人次；村、社区卫生室（卫生服务中心）一般诊疗费收费标准不得超过6元/人次，普通门诊统筹金支付5元/人次。疗程内复诊的，不再收取一般诊疗费。对一般诊疗费按人次实行总量控制。
第十二条 普通门诊医疗费用结算。参保居民持《居民基本医疗保险社会保障（信息）卡》到定点门诊就医购药，所发生的医药费用结算时，只需结算个人负担部分并在门诊统筹结算单上签字确认。门诊统筹基金支付部分，由定点门诊按月控制定额每月与社会医疗保险经办机构进行结算。
第三章 门诊慢性病医疗服务管理
第十三条 门诊慢性病病种。高血压（Ⅲ期）、肺心病、精神病（不含重型精神疾病）、冠心病（非隐匿型）、Ⅱ型糖尿病（合并并发症）、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、癫痫病、脑出血及脑梗塞（恢复期及后遗症期）等12种。
第十四条 门诊慢性病的申报和鉴定。参保居民在申请门诊慢性病时，应携带下列材料：《菏泽市居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》、近一年来与申请疾病相关的住院病历复印件和社会医疗保险经办机构规定的其他材料，定期到社会医疗保险经办机构指定的定点医疗机构，接受专家鉴定；经鉴定合格的，由社会医疗保险经办机构发放门诊慢性病证件。
门诊慢性病每年申报鉴定一次。
第十五条 门诊慢性病医疗费用起付标准为300元，符合政策规定的门诊慢性病医疗费用，300元以上（不含300元）的门诊统筹基金支付比例为60%。一个医疗年度内，最高支付限额每人每年1500元。
第十六条 门诊慢性病医疗服务实行定点管理。
（一）参保居民须到社会医疗保险机构指定的门诊慢性病定点医疗机构诊治，在非定点医疗机构发生的门诊慢性病医药费用门诊统筹基金不予支付。
（二）一个医疗年度内，参保居民只能选择一个门诊慢性病定点医疗机构就医购药。
（三）门诊慢性病执行国家基本药物政策。门诊慢性病每次购药一般不超过15天量。
第十七条 门诊慢性病医疗费用结算。参保居民在定点医疗机构发生符合政策规定的门诊慢性医疗费用，实行即时结算，参保居民只需结算个人负担部分，门诊统筹支付部分由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构按月 按月结算。
第十八条 一个医疗年度内，发生的门诊慢性病医疗费用，自付部分超过年度最高支付限额部分，符合居民大病保险政策规定的，按照当年度居民大病保险政策规定执行。
第四章 门诊大病医疗服务管理
第十九条 门诊大病病种。门诊大病是指：恶性肿瘤、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍）、Ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮、白血病、器官移植（肝、肾抗排异治疗）、尿毒症、血友病、再生障碍性贫血等9种。
第二十条 门诊大病申报。参保居民申请门诊大病时，应持下列材料《菏泽市居民基本医疗保险门诊大病申请表》、近一年来与申请疾病相关的住院病历复印件和社会医疗保险经办机构规定的其他材料，随时到社会医疗保险经办机构提出办理申请，经鉴定合格的，由社会医疗保险经办机构发放合格证件。
第二十一条 门诊大病医疗费用起付标准300元，符合政策规定的医疗费用，300元以上（不含300元）的门诊统筹基金支付比例为65%。一个年度内，恶性肿瘤、重性精神病、Ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮4种大病每年门诊最高支付限额为10000元。白血病、器官移植（肝、肾抗排异治疗）、尿毒症、血友病、再生障碍性贫血5种大病每年门诊最高支付限额为50000元。
第二十二条 门诊大病医疗服务实行定点管理。
（一）患门诊大病的参保居民须到社会医疗保险经办机构指定的定点医疗机构诊治，在非定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。
（二）门诊大病每次购药一般不超过20天用药量。
第二十三条 门诊大病医疗费用结算。参保居民在定点医疗机构发生符合政策规定的门诊大病医疗费用，实行即时结算，参保居民只需结算个人负担部分，门诊统筹支付部分由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构按月结算。
第二十四条 一个医疗年度内，发生的门诊大病医疗费用，个人自付部分超过年度最高支付限额部分，符合居民大病保险政策规定的，按照当年度居民大病保险政策规定执行。
第五章 其 他
第二十五条 普通门诊、门诊慢性病、门诊大病医疗服务实行协议管理。社会医疗保险经办机构与乡镇（办事处）卫生院、门诊慢性病和门诊大病定点医疗机构签订定点服务协议，明确协议双方权利、义务和责任；乡镇、办事处卫生院与村、社区卫生室（卫生服务中心）签订定点服务协议，并到社会医疗保险经办机构备案。
第二十六条 对定点门诊、门诊慢性病和门诊大病定点医疗机构实行动态管理，根据年度考核结果、日常稽查记录和违法违规情况，实行退出机制。
第二十七条 社会医疗保险经办机构对乡镇、办事处卫生院、门诊慢性病和门诊大病定点医疗机构进行定期或不定期的稽查；受社会医疗保险经办机构委托，乡镇、办事处人社所负责对基层医疗卫生机构和村、社区卫生室（卫生服务中心）日常稽查工作。
第二十八条 定点门诊、门诊慢性病和门诊大病定点医疗机构要严格执行医疗保险法律法规、政策规定，合理施治、合理用药、合理检查，认真履行定点服务协议，积极配合社会医疗保险经办机构的稽查工作，努力改善医疗条件、提升服务质量，为参保居民提供优质便捷的服务。
第二十九条 各级社会医疗保险经办机构和乡镇、办事处人社所要加强对定点门诊、门诊慢性病和门诊大病定点医疗机构的管理和监督，规范其医疗服务行为。
第三十条 居民基本医疗保险门诊医疗费用结算办法按《菏泽市基本医疗保险医疗费用结算管理补充办法（暂行）》（菏人社字〔2013〕121号）有关规定执行。
第三十一条 本办法自2015年1月1日起执行。
