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【转载】读《质疑“大黄后下”》

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何老师发现,关于大黄的用法,最引人注目的是《伤寒杂病论》大承气汤煎煮法中的“后下”。教材甚至把大黄的后下与否作为大、小承气汤主要鉴别点。为此,老师重新探究了大黄的用法,质疑大黄是否必须要后下。
通过对《伤寒论》和《金匮要略》中24首含有大黄的汤方研究。首先比较各方大黄煎煮时间与大黄耗水量。结合方后服药反应,发现取泻下作用而采用“后下”法是有度的,并不是越后下越好,一般耗水2~4升,耗水量大于4升泻下作用就会减弱或消失。“三承气汤”中,有峻泻之力的大承气汤中的大黄煎煮时间反而最长,提示汤方的泻下功效并不是“大黄后下”就能达到的。
再比较一下单次服药所含大黄生药量,发现从桃核承气汤每服0.8两到大黄甘遂汤每服4两,汤方都有泻下作用,主要集中在每服2~4两,但没有呈现量效正比关系。
从大黄的煎煮时间和单服药量来看“三承气汤”,调胃承气汤每服4两,煎煮大黄耗水2升,而方效却只是“以调胃气”;大、小承气汤煎煮大黄耗水相近,约为3升,每服药量2两,泻下作用相近,两方服药后利下是必效反应。且《伤寒论》214条服小承气汤1升以代大承气汤之用,两方药物差别仅在芒硝有无,说明大黄、厚朴、枳实是泻下的基础配伍。有这3昧配伍的大承气汤、小承气汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤四方,大承气汤与厚朴三物汤有大黄的相对后下,即二方有厚朴枳实先煎;而大黄煎煮时间相等且每服大黄量比大承气汤大的厚朴大黄汤,方后却是“分温再服”,而没有“以利为度”、“得下止服”。这就要求我们对大黄类方的泻下作用从研究厚朴、枳实的先煎着手,或者至少也要从配伍角度考虑,而不能冀全功于“大黄后下”。
大黄因煎煮时间长短而有不同的功效,这是大黄的药物特性。“大黄后下”法在张仲景书中的基本内涵是相对大承气汤、厚朴三物汤中的厚朴、枳实先煎而言,大承气汤的峻猛泻下作用并不只是因为“大黄后下”而实现的。
所以,原著解读不能死于句下。在中医临床和中医研究中,要充分认识“药有个性之长,方有合群之妙”,不能以药效(特别是现代药效)片面取代方效。要用整体观念看待中医临床用药。除了影响药效的产地、采收时间、炮制方法等因素外,也要重视药物配伍、煎药时间、药量或药物浓度或单次服药量。


1楼2014-08-21 12:12回复