【摘要】 目的 了解慢性肺心病的营养状况，探讨营养支持与慢性肺心病的影响。方法 采用全静脉营养、混合营养或全胃肠营养等营养方式对慢性肺心病患者加强营养支持，尽量使患者达到平衡营养，观察患者病情变化、住院时间等。结果 慢性肺心病患者普遍存在营养不良，营养支持组患者营养状况得到明显改善，病情发作少，住院时间短。心肺功能得到部分恢复。结论 通过加强营养改善肺心病患者营养状况，能减少慢性肺心病发作，减轻、延缓病情发展，有利于心肺功能恢复，提高患者生活质量。

1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资料所选观察患者65例。根据1977年我国“慢性肺心病诊断标准”，所选病例确诊为慢性肺心病，无其他疾病。随机分为营养支持组36例，男23例，女13例，年龄53～73岁，平均64.3岁；非营养支持组29例，男17例，女12例，年龄54～69岁，平均65.1岁。
1.2 方法 对所选的慢性肺源性心脏病患者进行动态观察。从确定为观察对象的当日住院算起每个患者观察24个月。病情急性加重期住院治疗，按慢性肺心病常规治疗原则给予控制感染、通畅呼吸道、纠正缺氧和CO2潴留、控制心力衰竭、改善心肺功能、防治并发症等治疗。营养支持组患者在此基础上根据患者情况给予营养支持治疗。营养支持方法主要有：全静脉营养（TPN）、静脉营养（PN）+肠内营养（EN）、全肠内营养（TEN）。TPN主要用于病情危重、心功能衰竭、不能进食而经济条件又较好的患者。为减轻心脏负荷，全静脉营养使用高浓度葡萄糖液、脂肪乳、白蛋白、水乐维他、维他利匹特等营养剂在超净工作台内顺序混入3Ｌ袋，经中心静脉管缓慢滴入。PN+EN方式主要采用浅表静脉输入营养剂及经胃管输入肠内营养液。TEN方式、心功能代偿期、有一些食欲的患者，采用营养配餐经口进食，选择绵软清淡、容易消化、营养丰富的食物。保持营养摄入平衡，每日氮摄入量0.2～0.25g/kg，脂肪提供能量占25%～30％，碳水化合物占50%～55％。
经过治疗感染基本消除，心衰、呼衰得到控制，病情稳定后出院治疗。出院后与患者及家属保持联系，跟踪了解病情，指导患者及家属做好保健。营养支持组患者在出院后继续接受营养支持治疗或接受营养指导，保证患者在非住院期间的营养支持达到充足和平衡。
1.3 统计学方法 数据用平均数±标准差（x±s）表示，各组数据比较采用t检验。

2 结果
在24个月的观察期，营养支持组有1例男性患者死亡。非营养支持组有1男1女共2例死亡，未能达到观察期限。实际完成全程观察的患者62例：营养支持组35例（男22例，女13例），非营养支持组27例（男16例，女11例）。患者在24个月的观察期内因病情急性加重住院治疗的次数：营养支持组2～6次，平均3.51次，住院时间4～12天，平均8.62天；非营养支持组住院3～12次，平均5.25次，住院时间7～19天，平均14.3天。
本组资料发现，慢性肺心病患者多数存在营养不良，身体瘦弱。体重指数（BMI）、血浆总蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数较低，但血红蛋白（Ｈｂ）较高，两组数据见表1。观察结束时营养支持组患者营养状况普遍得到改善，而非营养支持组患者多数营养状况较差，见表2。经统计分析，观察初期两组患者的BMI、血浆总蛋白、血浆白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数差异无显著性；在观察结束时两组患者BMI、血浆总蛋白、血浆白蛋白、淋巴细胞计数差异有显著性（Ｐ<0.05），血红蛋白比较差异无显著性；营养支持组患者观察开始时与结束时BMI、血浆总蛋白、血浆白蛋白、淋巴细胞计数差异有显著性（Ｐ<0.05）；非营养支持组患者各指标前后差异无显著性。表1 两组患者观察开始时营养状况表2 两组患者观察结束时营养状况注：与非支持组比较*Ｐ<0.05；与开始时比较ΔＰ<0.05
肺活量（ＶＣ）、第一秒用力肺活量（FEV1）、用力肺活量(FVＣ)个体差异较大，因此采用同一患者前后比较来判定肺功能变化。Ｂ超检查心脏射血分数判定患者心功能变化。根据Hugh-Jones呼吸困难分度及我国肺心病心功能、呼吸功能不全标准（1977年、大连），观察初期与结束时心功能、呼吸功能情况比较见表3和表4。营养支持组中呼吸功能好转或无改变的患者占78.9％，心功能好转或无改变的占73.7％。非营养支持组患者好转或无改变的占46.2％和53.9％。营养支持组患者心肺功能明显好于非营养支持组。营养支持组患者病情发展较缓慢，有部分患者的心肺功能还得到不同程度的恢复。 表3 两组患者观察结束时呼吸、心脏功能情况 注：与非营养支持组比较*Ｐ<0.05

3 讨论
慢性肺源性心脏病患者营养不良发生率较高〔1〕。本组资料中患者多数存在营养不良，体质瘦弱，体重指数（ＢＭＩ）低，血浆总蛋白、白蛋白低，血淋巴细胞计数低，表现为蛋白质－热量营养不良（ＰＥＭ）。观察结束时，营养支持组患者营养状况较非支持组好，血浆总蛋白、血浆白蛋白、淋巴细胞计数、ＢＭＩ等指标基本达到正常标准。表明本加强营养支持的方法能改善患者的营养状况，慢性肺源性心脏病患者由于心功能和呼吸功能不全，心排血量不足，血氧饱和度低，胃肠道缺血缺氧，消化吸收功能收到影响，导致患者食欲减退、厌食，进食后饱胀、恶心，严重影响了营养物质的摄入和吸收。与此同时，肺心病患者处于高代谢状态，能量及营养物质消耗极大，容易造成患者营养不良，而营养不良反过来影响心肺功能的恢复。心肺功能不全与营养不良互为因果，形成恶性循环。目前认为，心源性恶病质是由于心衰后蛋白质和能量摄入不足而使机体长期处于负氮平衡和代谢紊乱的结果
本组资料中在24个月的观察期里营养支持组患者因病情急性加重住院治疗的次数及住院天数均较非支持组少。考虑与患者的身体状况、营养状况有关。有研究表明，蛋白－热量营养不良对体液免疫和细胞免疫有较明显的影响，不但影响Ｂ细胞、Ｔ细胞和淋巴细胞的活性，而且影响巨噬细胞的吞噬功能〔3〕。气道中粘蛋白减少，上皮复制受限，影响组织修复，呼吸道防御功能进一步减弱〔4〕。营养不良导致免疫力下降，容易发生感染，尤其是呼吸道感染。研究表明肺心病继发肺部感染发生率高〔5〕。呼吸道感染加重呼吸功能衰竭，诱发肺心病病情加重。表3、表4显示，营养支持组患者肺心病发展较缓慢，有部分还得到恢复，而非支持组患者则病情较差，两组比较差异有显著性，提示可能因支持组患者得到较好的营养，改善ＰＥＭ，有利于心肺功能的恢复。加强营养支持，纠正ＰＥＭ后心肌能量供应充分，收缩力增强，心排血量增多，有效改善全身缺血缺氧状况、心肌血供也得到改善。同时由于纠正ＰＥＭ后，肌肉营养得到改善，呼吸运动更加有力，增强通气能力，从而呼吸功能也得到改善。
　　本组资料表明，慢性肺源性心脏病患者营养不良发生率较高，普遍存在蛋白质－热量营养不良。通过各种方式，特别是ＴＰＮ和ＰＮ＋ＥＮ，加强营养支持能确实有效改善慢性肺心病患者的营养状况。减少肺心病急性加重的发生，减轻和延缓肺心病病情的发展。