【摘要】 目的：比较带锁髓内钉和钢板内固定两种方法治疗胫骨干骨折的效果。方法：研究对象为本院2003年1月至2008年1月收治的87例病人，其中男52例，女35例，年龄18～68岁，平均40岁。87例病人共93处胫骨干骨折，f骨折部位左侧43处，右侧50处，6例病人双侧均被累及。用髓内钉固定41处骨折，用钢板螺钉固定52处骨折。比较两种内固定方式患者手术时间、膝关节活动度、踝关节活动度、愈合时间、术后并发症的差异。结果：术后随访10～30个月，平均15个月。平均手术时间髓内钉组4 d，钢板组4.6 d。两组患者手术时间、膝关节活动度和踝关节活动度之间无明显差异(P＞0.05)。愈合时间髓内钉组平均为4个月，钢板螺钉组平均为4.2个月,两组无明显差异(P＜0.05)。术后平片显示髓内钉组有2例出现旋转畸形，钢板组有3例出现成角畸形，均为胫骨远端三分之一骨折，两组并发症发生率无明显差异(P＜0.05)。结论：带锁髓内钉和钢板内固定治疗胫骨干骨折疗效相当，都可以取得理想的效果。胫骨干骨折是骨科常见骨折之一，多由车祸和不慎跌伤所致，一般可采取保守治疗，但是对于粉碎性骨折、保守治疗不能复位的骨折、精神障碍患者、骨折再移位以及延迟愈合的患者一般采用手术治疗。带锁髓内钉和钢板是闭合性胫骨骨折主要内固定材料。长久以来，该部位手术治疗的方法一直存在着争议[1]，有的学者推荐使用带锁髓内钉进行固定，而许多研究证明钢板螺钉固定可取得良好的效果。为了对比这两种方法的效果，从而选择更加理想的方法，我科对2003年1月至2008年1月所收治的87例胫骨干骨折进行了带锁髓内钉和钢板螺钉固定对比研究，现报道如下。1 资料和方法1.1 一般资料 本组87例胫骨骨折患者中男52例，女35例，年龄18～68岁,平均40岁。87例患者共93处胫骨干骨折。骨折原因：斜坡不慎滑倒摔伤35例(40.23％)，高处坠落伤7例(8.05％)，交通事故39例(44.83％)，落物砸伤4例(4.60％)，被钝器袭击2例(2.23％)。伤及左侧43例，右侧50例，6例患者双侧受伤。40例患者中的42处骨折使用髓内钉固定，47例患者中的51处胫骨骨折采用钢板固定。髓内钉组采用美国施乐辉公司带锁胫骨髓内钉治疗，钢板固定组采用美国辛迪思公司LCP钢板和LCDCP钢板治疗。根据AO分型，髓内钉固定组中42A型15例，42B型20例，42C型7例;钢板固定组中42A型13例，42B型25例，42C型13例，两组间AO分型无明显差异(χ2=1.98，P＜0.05)。髓内钉固定组中2例合并骨盆骨折，2例肱骨骨折，5例腓骨头骨折，1例锁骨骨折，1例尺桡骨骨折，2例第5跖骨基底骨折;钢板固定组3例患者合并踝关节骨折，2例胫腓下联合分离，1例股骨骨折，1例跟骨骨折，两组无明显差异(P＜0.05)。胫骨干骨折的位置：髓内钉组6例(14.6％)在近端三分之一，20例(48.8％)在中三分之一，15例(36.6％)在远端三分之一;钢板固定组9例(17.3％)在近端三分之一，23例(44.2％)在中三分之一，20例(38.5％)在远端三分之一，两组骨折位置无明显差异(P＜0.05)。1.2 手术方法 髓内钉组26例(64.7％)及LCP钢板固定组中17例(31.1％)在受伤后12 h内接受手术治疗,其余患者在全身情况稳定后手术。髓内钉组平均伤后4 d(0～8 d)进行手术，钢板固定组平均伤后4.6 d(0～11 d)进行手术。髓内钉固定采用髌骨处切口,术中使用闭合复位,有2例患者闭合复位不成功，于是在骨折处使用小切口开放复位。术中使用透视机进行力线监测。所有钢板固定组患者均使用前内侧或者前外侧手术切口，切口位于胫骨前缘丰富的肌肉组织处以避免影响皮肤，对于软组织有损伤及下肢水肿的患者钢板螺钉置于胫骨外侧。9例严重移位软组织损伤严重的骨折中有6例使用髓内钉固定，3例使用钢板固定。术后平均随访15(10～30)个月。1.3 观察指标 观察并记录两组患者手术平均时间、膝关节和踝关节活动度、平均愈合时间、膝前疼痛、肢体长度偏差及并发症情况。其中愈合时间进行临床评估(负重无痛)和放射学评估(X线显示骨皮质连续)。前后位和侧位成角大于5°被认为成角畸形。旋转大于15°被认为位置不正旋转畸形。1.4 统计学处理 应用SPSS 14.0进行统计学分析，两组率的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，P＞0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1 一般结果 手术时间髓内钉组平均为90 min，钢板固定组平均为96 min，两组手术时间无明显差异(t=1.50,P＜0.05)。膝关节屈曲度髓内钉组平均为(130±28.3)°，钢板固定组为(135±34.8)°，两组无明显差异(t=0.22,P＜0.05)。髓内钉组有1例患者有5°的屈曲挛缩畸形,钢板固定组所有患者均达到完全伸直。踝关节活动度髓内钉组平均背屈度为(13±1.52)°，钢板固定组为(11±2.17)°，跖屈分别为(38±10.18)°和(46±8.37)°，两组踝关节活动度无明显差异(t=1.37,P＜0.05)。骨折愈合平均时间两组分别为(4±1.2)个月和(4.2±1.1)个月，两组无明显差异(t=
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2.2 两组并发症的发生情况 本组共发生并发症10例，髓内钉组5例(12.2％)，钢板固定组5例(9.8％)。髓内钉组1例患者出现下肢长度不等长，差2 cm，1例骨折延迟愈合，2例出现钉尾问题，术后平片显示髓内钉组有1例出现旋转畸形(20°)。钢板固定组有1例开放骨折AO分型42C型的患者出现骨髓炎，1例骨折延迟愈合，3例出现成角畸形，均为胫骨远端三分之一骨折。两组并发症发生率无明显差异(P＜0.05)。3 讨 论 胫腓骨骨折是临床上最常见的骨折之一,约占全身骨折的13.7％[2],简单的胫骨干骨折大多可行保守治疗[1]，而对于长斜形骨折、粉碎性无法复位、精神障碍患者一般进行手术治疗。带锁髓内钉固定和钢板固定是常用的手术方法。一部分学者认为髓内钉治疗胫骨干骨折优于钢板固定[3-5]，另一些学者认为钢板治疗更为理想[6]。事实上，这两种手术治疗方法均存在着各自的优、缺点。 带锁髓内钉固定的出现可谓是骨折治疗方面的重大进步,髓内钉的固定方式为中央型内夹板式固定[8],它不同于钢板螺钉的偏心式固定,对骨折的固定为应力分享式固定,而非应力遮挡式固定,有利于骨痂的塑形。中心固定在理论上优于外侧固定,可减小力臂,降低内外翻成角及内固定失效的发生率。带锁髓内钉具有一定的弹性,变形后能够恢复,仅造成少量骨内的滑动,具有良好的抗旋转、抗压缩作用,固定稳定性好,符合生物学固定原理[7]。带锁髓内钉固定具有以下优点:(1) 不要求复位粉碎骨折块;(2) 锁钉可有效防旋转;(3) 避免骨折端的应力遮挡,愈合期间拆除一端锁钉,完成动力化;(4) 骨折愈合率较高,感染率较低;(5) 适于早期活动,功能恢复较快;(6) 手术创伤相对较小[9]。因此,目前国内外多数学者把带锁髓内钉作为治疗胫骨骨折的首选方法。有研究表明扩髓尽管对髓腔内血运有破坏,但血运的恢复较快,术后8周皮质骨血运恢复正常[10]。若合并严重软组织损伤,使用髓内钉比使用其他固定更容易处理软组织损伤[11]。所以保护骨折端血运是髓内钉最为显著的优点。本组中9例严重粉碎且软组织损伤严重骨折有6例选用髓内固定，并愈合良好。但髓内钉治疗胫骨远端骨折时，由于胫骨远端干骺端锁定过于宽大，髓内钉固定同样存在骨不连和畸形愈合的危险(本组中1例骨折延迟愈合，1例患者下肢长度不等长，1例出现旋转畸形)，其拔出术操作起来也比较
