医学非常难得的一语千金

1） 几天前在急诊室值班，抬来一个拔牙后流血不止的病人。病人面色苍白，明显的贫血貌。赶紧补液，对症处理。半个小时后出现抽搐，当时查双侧巴氏征阳性，而且神志不清，做CT有陈旧脑梗死。一起值班的一个大夫说了一句：查个血糖吧。结果出来了：1.8mmol/L......
2） 在神经内科进修时，两个主治医生，一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人，一个很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了，但病人每次查房都说累，当时都认为是肥胖，梗塞后肌力未恢复，就没做处理。没过几天，俺转心血管了，听说那病人也转心血管了，心衰。晕...原来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现。
3） 曾在读书的时候老师讲过一病例，一大口呕血的病人送到急诊科，请消化内科，年轻人，没腹部症状，排除，请耳鼻喉科，排除，请呼吸内科，排除......在急诊科几乎搞了一个半小时，惊动了我们的副厅级院长，还是束手无策。真是那个惨啦，病人家属都烦了，还在时不时大口呕血，最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈，当时还遭到值班医生的嘲笑，但也没办法了啊，还是请了，其结果是一颗蛀牙脱落，牙槽出血，口腔科用了2分钟就搞定了。那个真是惨啦，堂堂1300张床的教学医院，全国百佳医院，三甲医院，**大学附二医院，丑丢尽了
4） 在心血管进修大查房时，老教授给俺们讲了个可怕的故事：“一个优秀的医学生毕业了，在心血管独立值班了，晚上，一个病人心率快，呼吸困难，他去看了，听诊肺部无啰音，就没处理，观察病情。很快，病人双肺出现大量湿啰音，咯粉红色泡沫痰，急性肺水肿。抢救，病人还是死了。后来处理这件事，他说教材上说，急性肺水肿有大量湿啰音的...最后他没能留在该医院，调走了。”听得俺冷汗直冒，换了是俺，也不会当时就诊断急性肺水肿，立即处理啊。怕了......
5） 有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好转。但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅MRI，心电图，心肌酶谱均正常。弄了好久，后来主任说查一下甲状腺功能.，结果系甲减，替代治疗后，病人苏醒，真受启发......
6） 读研期间近日在胸外科值班。一名食管癌术后2天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液，量也不多。有咳嗽，但无咳痰带血，也无咯

11）休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药，一定要注意患者的酸碱失衡！——这是俺自己总结的，虽然是很简单的道理，但在转科过程中真是觉得这一点很容易被忽略。呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了。而在休克时，代酸的严重影响不言而喻，及时纠正，会有很大转机。曾经一个患者血压持续下降，多巴胺、间羟胺等升压药简直直接往里灌了，还是不行，医师家属都打算放弃了，血气回来，严重代酸，碳酸氢钠100，100进了几次都不行，后来壮起胆子，碳酸氢钠大量使用，然后，奇迹出现了，血压慢慢回升了……，代酸纠正了，对升压药才能敏感。
12）最近床上有个老奶奶，COPD，肺性脑病昏迷入院，予气管插管、机械通气后好转，转出RICU，发现右下肢红肿，考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉炎，且患者本身有下肢水肿，仅予硫酸镁热敷，一直不见好转。请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣。然后一摸皮肤，果然局部皮温增高，让患者脱下袜子——“脚气”暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。从这一小事，我觉得凡事都不能想当然！

8） 刚工作时到肾内科轮转，管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚上发心衰，当班的医生量血压都在180/100以上，心率快，患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油，症状缓解都不明显，大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。有一次早晨给患者体检数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何原因，就将这种现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉，患者住院期间再也没有发心衰了。原来是以前透析用的动静脉瘘闭合后又开放了。
9） 毕业不久，在内科急诊工作，有一70岁老年男性患者，述关节疼痛，低热。体检见双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎。翌日偶查房时见有呼吸科主任来看熟人，偶请他顺便看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问偶，见过70岁才发的风湿性关节炎吗？一语惊醒，赶紧查胸片，中央型肺癌，是肺性骨关节病。
10）前几年一急性心梗病人，胸痛厉害，给予吗啡多次镇痛，后出现气促，端坐呼吸，双肺哮鸣音，考虑心梗合并心衰，积极治疗病情却越来越重，束手无策之时，一病人家属说患者年轻时也这样过，恍然大悟，吗啡诱发支气管哮喘，地米20mg搞定。

13）这是几年前的事了。一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰(或者是唾液)是兰色的，上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色，但吐在毛巾上的却是白色的，不解。幸中学化学知识尚记得一点，那时医院不知何故没有氯磷定，只有解磷定，又名碘解磷定，是不是碘和淀粉反应做的怪呢?立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液，原本雪白的卫生纸和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色，原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含淀粉的成份。
14）一日到凌晨被叫到外科会诊：呼吸机反复报警！到达以后经过密切检查，无论呼吸模式以及呼吸机管道未见明显异常，可是患者血氧监测有逐渐下降趋势。实在搞不明白就给上级医生打了电话，上级医生说：问护士是不是给予气囊放气了？我一看，苍天，原来护士早晨给予气囊放气后忘了充气！
15）一日夜班，有个患者胸闷气短，口唇手指发绀，端坐呼吸，呼吸急速，不能活动做检查，赶上床头灯也坏了，问病史，下午做过胸穿，按急性肺水肿治疗，无效，请示带班主任，主任查体：背部触诊皮下气肿，原来胸穿扎破了肺。
16）一位当地医院诊断为肝硬化\原发性肝癌患者出现"呕血"，考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血，在当地医院保守治疗无效，以"消化道出血"急诊转入我科。入科后值班查体时发现患者"吐出"的血非常新鲜，且小量持续的"呕吐"。向主任汇报，主任指示"仔细检查口腔"，结果发现患者右侧扁桃体II度大，表面糜烂大面积渗血，急请五官科会诊，初诊"扁桃体出血-扁桃体癌?"，遂行手术治疗，术后血止。病理：扁桃体癌。体会：经验主义要不得。

17）曾收了一位56岁女性患者，来时精神萎靡，面色苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑，自诉28岁有流产大出血史，（怀孕3月）当时血色素剩三克左右，我当时考虑有无席汉综合症，后来主任查房说了一句话：流产不引起席汉，最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊娠后期各种激素水平升高，垂体代偿性增大，并受到周围骨性结构限制，大出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大，所以流产不会引起席汉，这句话记忆较深刻，与大家分享!
18）实习时，一个组的同学在一起，我在急诊，他在呼吸科。碰上一名30岁的患者昏迷，大小便失禁，我正考虑脑梗塞，他来了一句：“病人挺胖的，还打鼾”。一下提醒了大家，脑CT果然没事，SaO2才60，床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年，已经OSARS合并肺心病、呼吸衰竭，导致脑缺氧，大小便失禁啊
19）抢救有机磷中毒时阿托品中毒的例子。一日，急诊送来一年轻女性，家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品10mg后收入院。入院后见病人无阿托品化，继续用阿托品10mg，q2h静脉注射，结果病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足，增加剂量至25mg，q15min，患者出现高热，抽搐，考虑阿托品中毒，减量后患者渐清醒。问其所喝量，谓一小口而已。经验：1、不要过分相信家属提供的情况，患者清醒的话，尽量向其采集资料，再向家属求证，必要时向患者交待厉害关系；2、要注意药物的个体耐受差异，情况不明时要反复思量，分析所有可能的原因，不要一条道走到黑。

21）以前在急诊值班，120拉来一个喝多的，患者50多岁，男性，满身酒味，来时候意识不清，太忙了，也没仔细查体，给两支纳络酮，一瓶糖，就去处理别的患者了，30分钟后，护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我犹豫了一下，放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏征阳性，赶紧送去做头颅CT，结果回来是脑出血，那一夜就再没敢睡觉（真怕啊，差点误诊），多亏护士的提醒！以后查体问病史，再也不敢大意了！
22）曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差，仍喘息不停，后经主任提醒是否为“气胸”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”，经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能，尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现。
23）曾经见到一个病例：女，28岁，以“发热咳嗽七天，皮疹两天”为主述入院。查体：咽腔充血，肺部未闻及湿啰音。其家人怀疑是不是麻疹，但管床医生说大人哪有出麻疹的，未重视，治疗两天无效，并出现腹泻，请感染科会诊考虑为麻疹，专科治疗后痊愈出院。有些疾病表现不是非常典型，不能靠经验。
24）我在外科实习的时候，有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院,当时病人只叫尿急，后来就开始昏睡，半边肢体抽搐，马上就进入昏迷状态，呼之不应，此病人有高血压病史，当时我还以为是脑卒中了，我们上级医生过来一看，一问，有没糖尿病史，后来一查：糖尿病酮症酸中毒，立马降糖补液治疗。后来主任说，明明有烂苹果味道嘛，一语惊醒梦中人!
25）我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁，入院时畏寒高热，尿频，尿急，尿痛症状很明显，血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便，而且不肯输液。当时考虑喹诺酮抗生素的副反应，停用抗生素，但无好转。考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗，出院前与主任说了一声。主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖1.1mmol/L，强制性静注高糖后，病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊，如果当时办出院了怎么办？

26）我在实习的时候，有一次跟一位普外科副主任医师出门诊，那天上午快要下班时来了一位中年妇女，说右侧乳房下面"发炎"了，还反复发烧了2天，在镇医院吃了消炎药没有好转，那位带教老师看了一下，发现乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已，无明显疼痛，乳房没有包块及周围没有溃疡红肿等表现，就随便开了一些消炎药便准备放她走了。我想了一下：患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧，会不会有传染病？记得以前老师给我们上传染病学时曾经说过"对于不明原因的发热要想到传染病的可能"，于是我仔细问了那人的职业，说是附近公园的园林维护工，最近常于草丛中从事劳动，发热较厉害，达39度左右，我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大，便怀疑恙虫病，予查外斐反应居然是阳性，赶紧收住院了，那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病学没有多久的准医生。如果随便把她放走不知到会是什么后果！
27）一位76岁的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科，给与相关治疗效果不满意。解释是：年纪大，脑动脉硬化，腔隙性脑梗塞。五年前因患肺感染住我科，无意中查甲功系列－－甲减，治疗很快好转。
28）一多年肺心病老患者，长期卧床吸氧在我科住院，平日病情相对平稳，突然一天主诉心慌气短胸闷，端坐呼吸，不能平卧，值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速，心肌缺血，查心肌酶均正常，急查动脉血气，血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰，先后多次给予西地兰及速尿静推，并开大吸氧流量开关均无改善，值班医生怀疑有无肺栓塞，请示上级医生做肺CT及肺灌注显像，上级医生指示，先查一下吸氧管有无漏气，经查吸氧管漏气厉害，更换吸氧管后不一会患者明显好转。原来老人家大半天一口氧气都没吸上，做医生一定要注意细节呀!

31）今天科室来了个脑梗病人，在开医嘱时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者补液应注意的问题，下面这句话我记得非常深刻：“脑血管意外病人少用糖水补液”。当时还不清楚为什么不能用，回去查资料一看，明白了，原来脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，使乳酸堆积......
32）一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾，并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2，结果晚上8点夜班复查就6.9了，仔细看了报告，但没标有溶血，当时考虑患者有心律失常病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾，后来复查又低了下去：3.4mmol/L。当时没想明白，结果第二天主任查房问：昨天抽血是从哪边抽的？汗......原来护士抽血时，新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的......
33）一老年病号，肺部感染，具体体征不知道了，总之很严重，来院后查血常规，WBC2.0，中性偏高，虽然觉得不对，不过我们科的数据一向很准的，就没有管了，六小时后再查，WBC12.0，医生急忙打电话来说不准，旁边一同事听了，接过电话说：你的病人感染是不是很重，医生说：是，刚才用了激素，有休克征象。同事拍了下桌子，这就对了，感染性休克病人，补体介导白细胞黏附于血管内皮，抽血的时候根本就抽不出来，使用激素之后，白细胞被激发下来了，当然高了。你不信等几个小时再查一下，更高。几小时后查，WBC22.0。厉害，检验也有强人啊。
34）一个好友收了个肺炎病人，查血常规，MCV偏高，120左右，MCHC 800左右，当时一看，血液标本呈颗粒状，叫同事来看，说：RBC凝集了，冷凝，有没有支原体感染--一看，肺炎，因为和主管医生熟，打电话过去问肺炎诊断明确不，病原体找到没有，朋友说，没有。我说，很有可能是支原体，因为有冷凝，先按照支原体处理吧，等几天，支原体报告出来了，阳性。
35）大约10几年前刚值班遇一高热病人，查体双瞳孔5:5mm，光反射消失，当时就蒙了，脑疝？可病人心率，呼吸，血压平稳，主治问:"有无青光眼?"家属答"有三年了"，大汗

等着明天更新啊！