请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）
1、您的性别：（ ）；您的年龄：（ ）
2、您的身高：（ ）；体重（ ）
3、您的主诉症状：（ ）
4、您的脸色：（）
A.正常； B.较白； C.苍白； D.偏黄； E.偏红； F.偏青； G.偏黑。
假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克。
5、您经常感觉怕冷吗？（）
A.不怕冷； B.比较怕冷； C.特别怕冷，并经常感冒。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）
A.经常手脚冰凉； B.经常腹部冰凉； C.经常腰部发凉； D.其他部位发凉。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（ ）
A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热。
8、您经常比别人出汗更多吗？（ ）
A.正常活动时比别人出汗更多； B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温正常)。C 热汗，D 冷汗。
9、您舌头的胖瘦：（ ）
A.舌头比较胖； B.舌头比较胖，舌边有齿痕； C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜** ）
A.很红； B.淡红；C.很白； D.发紫； E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（）
A.舌苔很少； B.舌苔很厚； C.没有舌苔； D.舌苔呈片状脱落。
13、您的舌苔润燥：（ ）
A.较湿润； B.水滑； C.干燥； D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（ ）
A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无
15、眼睛感觉不适吗？（ ）
A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（ ）
16、您的情绪经常波动吗？（ ）
A.经常生气； B.经常郁闷；C.工作压力大；D.经常处于矛盾纠纷之中。
17、您的饮食情况：（ ）
A.食量很大； B.食量很少； C.经常呕吐； D.其他情况：（ ）
18、您的饮食习惯：（ ）
A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（ ）
19、您的饮水情况：（ ）
A.经常口渴，喜饮冷水；B.口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.其他：（ ）
20、您几天一次大便或一天几次大便？（）
21、排便情况：（ ）
A.稀软； B.清水； C.正常成形； D.干硬 E.初头硬，后边稀软、F 粘腻、G 带血，H 灼热，I 不灼热
22、小便情况：（ ）
A.量多色白； B.量少色黄； C.量多色黄； D.淋漓不尽。 E.其他：（ ）
23、睡眠情况：（ ）
A.睡眠很好； B.入睡困难； C.多梦； D.醒后难入睡； E.其他：（ ）
24、有无疼痛感觉？（ ）
A.头痛； B.腰痛； C.四肢关节疼痛； D.其他：（ ）
25，腹胀腹痛？( )
A 胀，B 不胀，C 痛，B 不痛
26，腹中有无硬或软块( )
A 有，B 没有，C 有但会散开，D 固定不移。
27，腹中热、冷( )
A 热，B 冷。
28、体力情况：（ ）
A.精力充沛； B.精神萎靡； C.四肢乏力困倦； D.四肢沉重； E.其他：（ ）
29、女性问题：
有无痛经( )
A 有，B 没有
30、经量( )
A 多，B 少
31、经期时间( )
A (准时)，B(推迟)，c (不来多久)
32，经色、有无血块
A 鲜红，B 深红，C 淡红，D 粘稠，E 浠，F 无血块，G，有血块
33，白带多少、彦色、浓度( )
A 多，B 少，C 白色，D 黄绿色，E 透明色，F 粘稠，G 清浠
34，有没有妇科病并加以说明( )
A 有，B 没有
35，幸生活频繁与否及态度正常与否( )
A 频繁，B 不频繁，C 喜欢，D 冷淡，E 一般
1、您的性别：（ ）；您的年龄：（ ）
2、您的身高：（ ）；体重（ ）
3、您的主诉症状：（ ）
4、您的脸色：（）
A.正常； B.较白； C.苍白； D.偏黄； E.偏红； F.偏青； G.偏黑。
假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克。
5、您经常感觉怕冷吗？（）
A.不怕冷； B.比较怕冷； C.特别怕冷，并经常感冒。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）
A.经常手脚冰凉； B.经常腹部冰凉； C.经常腰部发凉； D.其他部位发凉。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（ ）
A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热。
8、您经常比别人出汗更多吗？（ ）
A.正常活动时比别人出汗更多； B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温正常)。C 热汗，D 冷汗。
9、您舌头的胖瘦：（ ）
A.舌头比较胖； B.舌头比较胖，舌边有齿痕； C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜** ）
A.很红； B.淡红；C.很白； D.发紫； E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（）
A.舌苔很少； B.舌苔很厚； C.没有舌苔； D.舌苔呈片状脱落。
13、您的舌苔润燥：（ ）
A.较湿润； B.水滑； C.干燥； D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（ ）
A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无
15、眼睛感觉不适吗？（ ）
A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（ ）
16、您的情绪经常波动吗？（ ）
A.经常生气； B.经常郁闷；C.工作压力大；D.经常处于矛盾纠纷之中。
17、您的饮食情况：（ ）
A.食量很大； B.食量很少； C.经常呕吐； D.其他情况：（ ）
18、您的饮食习惯：（ ）
A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（ ）
19、您的饮水情况：（ ）
A.经常口渴，喜饮冷水；B.口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.其他：（ ）
20、您几天一次大便或一天几次大便？（）
21、排便情况：（ ）
A.稀软； B.清水； C.正常成形； D.干硬 E.初头硬，后边稀软、F 粘腻、G 带血，H 灼热，I 不灼热
22、小便情况：（ ）
A.量多色白； B.量少色黄； C.量多色黄； D.淋漓不尽。 E.其他：（ ）
23、睡眠情况：（ ）
A.睡眠很好； B.入睡困难； C.多梦； D.醒后难入睡； E.其他：（ ）
24、有无疼痛感觉？（ ）
A.头痛； B.腰痛； C.四肢关节疼痛； D.其他：（ ）
25，腹胀腹痛？( )
A 胀，B 不胀，C 痛，B 不痛
26，腹中有无硬或软块( )
A 有，B 没有，C 有但会散开，D 固定不移。
27，腹中热、冷( )
A 热，B 冷。
28、体力情况：（ ）
A.精力充沛； B.精神萎靡； C.四肢乏力困倦； D.四肢沉重； E.其他：（ ）
29、女性问题：
有无痛经( )
A 有，B 没有
30、经量( )
A 多，B 少
31、经期时间( )
A (准时)，B(推迟)，c (不来多久)
32，经色、有无血块
A 鲜红，B 深红，C 淡红，D 粘稠，E 浠，F 无血块，G，有血块
33，白带多少、彦色、浓度( )
A 多，B 少，C 白色，D 黄绿色，E 透明色，F 粘稠，G 清浠
34，有没有妇科病并加以说明( )
A 有，B 没有
35，幸生活频繁与否及态度正常与否( )
A 频繁，B 不频繁，C 喜欢，D 冷淡，E 一般
