1 您的性别是？
A男
B女
2 您曾经是否遭遇过性骚扰
A是
B否
3您受到性骚扰的频率是？
A经常发生
B偶尔发生
4 您过去曾受过什么方式的性骚扰
A评论、羞辱身材或打扮
B不顾场合的讲黄色笑话
C用电话网络性骚扰
D肢体接触
E条件交换式的
F其他
5 最不能忍受的性骚扰行为是？
A语言性骚扰
B被触摸身体
C被偷窥或偷拍
D被迫看色情物品
6 在性骚扰之后，您是如何应对的
A就当做没这回事
B隐忍不发
C当众怒骂、责备性骚扰者
D向家人亲友诉苦
E向警方报案
F用法律的手段来维护自己的权益
G看心理医生
H其他
7 遭遇性骚扰之后，对您有产生什么影响
A没有太大影响
B很努力的要遗忘
C生活作息被打乱
D对不能保护自己感到挫败
E身体经常觉得不舒服
F没安全感，变得更敏感
G其他
8 您认为哪些是性骚扰行为
A不安分的动手动脚
B暴露狂
C物理的表情或姿势
D对别人容貌的过分评论
E性要求
F身体接触
