关于改革的道德基础。如果建立改革价值，这种价值观念应该包括社会包容、机会均等、筹资公正、一致性和自主性等等，这对未来的目标非常重要。1943年我们开展了第一个社会保险的项目，但只针对城市工薪阶层。这主要是给予那些在工厂里工作的劳动者一定的健康保险权利。同年我们建立了卫生部，负责社会保险之外的人，其中包括自雇劳动者和穷人，他们主要在农村。1943年的决策导致了一种很不公平的社会现象，当时只有一半人口拥有社会保险，另外一半，即差不多五千万人口是没有社会保险的，这种情况就限制了医疗的可及性，降低了风险的可预防性，增加了医疗开支，所以导致了贫困。之后的六十年间，我们对健康的社会保护一直是一种不公平的保护，所以我们必须改变这种局面。墨西哥是一个联邦制的国家，有32个州，要保证32个州形成一个共同的社会健康保障系统，这就需要通过立法，即国会来达成。2003年，墨西哥建立统一社会健康保障系统的提案获得了国会94％以上的通过。

　　墨西哥利用了一些跨国公司的产品做了一些类比，以方便决策。有一些跨国公司生产的公共产品，我们可以借为己用，再根据国情加以调整。同时墨西哥可以学习一些新概念，新方法，如世界卫生组织关于卫生系统绩效的评价。这个框架提出公平筹资才是一个好的卫生系统的目标，使医疗机构不对那些贫困家庭收过多费用。方法上，墨西哥有国家卫生账户，这也是一些国际组织发明的。还有确定工作重点的方法，如费用效率分析等，来帮助制定政策。还有一些工具，如家庭收入与支出调查和世界卫生调查等。此外还有跨国比较的证据，所有这些方法都帮助墨西哥在全球水平来制定国家政策。这些工具也得到了世界卫生组织、世界银行和其他国际组织的帮助。2000年，墨西哥通过这些分析，找出了财政上的五个不平衡。这些问题对于发展中国家，尤其是中低收入国家来说，都是很常见的问题。

　　首先是投入不足。2000年墨西哥GDP的5.7％都投入在卫生系统。当时糖尿病已是第一位的致死疾病，第二位是心血管疾病，癌症列第三，但我们的投入水平仍然很低。这是第一个问题，即财政投入水平和人口的情况不平衡。

　　第二是财政来源。通过国家卫生账户，发现医疗费用的主要来源是自付，而不是财政投入。而自付医疗费用在卫生系统筹资中最不合理，既缺乏公平性，又缺乏效率。为什么不公平？人们生病错不在自己，如贫血症患儿，这不是孩子自己的错误。病越重，付的钱越多，这绝对不公平。健康在我看来是一种人权、社会权，如果让那些最需要帮助的人支付最多，这就不符合人权和社会权。健康问题最大的特点就是不确定性，我们不知道谁会生病，生什么样的病。而一旦生病，所需费用又很高。墨西哥有350万家庭每年因支付高额医疗费用而致贫，因为家庭可支配收入的三分之一以上要投入治病。有些家庭刚越过贫困线，因为生病又跌到贫困线之下。还有一些农村的家庭，为了看病，把家里的田地和房屋都出卖了，或者让孩子辍学去工作。所以生病所致的贫困是极为可怕的，它甚至会影响到下一代。而这些都是自付医疗费用造成的。

　　还有一些其它的不平衡，如财政分配问题。联邦预算实际上很不平衡，参保人群获得的财政分配比未参保人群多三倍，而各个州财政分配也不一样，人均联邦支出最高和最低的州之间比是5：1，分配上的差别也造成了各个州卫生投入的不同，差别甚至达到89：1。还有国家和州政府之间投入的比例界定也不明晰。卫生经济是一个非常活跃的、动态的经济，投入应该不断随之变化。

　　改革到底带来了什么？

　　那么改革到底带来了什么？

　　改革前卫生领域的部门和组织有三个功能，一是管理，即建立起规则和规范，对卫生系统进行管理；二是筹资；三是提供卫生保障。墨西哥卫生系统在改革之前，是按照人口分组的，分为两种，一种针对私立部门的工薪职工，称为IMSS（社会保险委员会），一种针对公立部门的工薪职工，叫ISSSTE（国家公务员社会保障和服务局），这些参保人有专有的筹资系统，可在指定医院获得治疗。同时我们还设立了联邦和州级的卫生部，主要负责穷人，大部分在乡村，当然也有在城市的。而中产阶级可以去私营部门接受医疗服务。


　　现在这种分组方式已经完全改变了，我们按照社会功能来分组。联邦和州政府卫生部门主要负责管理职能，给予一些战略指导，并对卫生系统进行评估，建立筹资和提供服务的方式。筹资功能上，墨西哥有全民社会保障系统。而关于提供服务这一项，我们将确保多样性，使得每个人都能获得某种形式的保险，卫生部则为其提供相关的保险规则。实际上，决定一个系统好坏关键在于管理和筹资，有了这两项，提供服务就会非常有效。

　　那么现在卫生部都有些什么职责呢？管理包涵着多种含义。首先卫生政策的制定，确定卫生系统的目标和方向。第二是制定公平的法律法规，包括两个方面：一是公共卫生法律法规，保证食物安全，水安全，和环境健康；第二种法律法规是用以监管医院及其它部门的工作。管理的第三个职能就是信息情报，建立有效的信息系统，能够进行绩效评估和信息分享。在墨西哥，我们每年会提供一个报告，对32个联邦州进行比较和分析，取得了很好的效果。因为联邦州要负责财政往来的投入，一旦进行比较，且向公众公开，各个州就会有动力表现的更好。

　　改革设立了五个目标。首先是要建立一个法律框架，以渐进的、财政上负责的和持续的方式增加公共卫生支出。新的法律用了七年时间制定了一系列制定，给卫生系统增加1.1％的GDP投入。但是，我们需要在健康上投入资金，也需要健康帮助国民挣更多的钱。所以第二个目标就是提高效率，通过确保资金用于成本效益好的社区预防项目，达到更高的分配效率。第三个目标是保护个人服务，通过集体机制有效管理风险，使家庭免受卫生支出的影响。第四是要逐步将激励机制从供方转向需方，以提高质量、效率和对病患需求的敏感性。最后一个目标就是调整卫生部职能，从对贫困人群直接提供医疗服务转向对整个卫生系统的管理。

　　改革的主要特点是什么呢？新的法律对两种主要的卫生服务做出了区分，这一点非常重要。因为为卫生系统提供服务的机构是非常不一样的。主要有两种不同的公共产品，一种是依靠卫生部的管理职能来提供预算；另一种是社区卫生服务产品，包括了一些重要的公共产墨西哥过分关注个人治疗方面的需求，而往往忽略社区卫生服务，通过改革，我们为社区卫生服务设立单独保障性的基金，使得公共产品得到足够的资金。

　　关于个人服务，墨西哥建立了一个新的保险系统，叫大众医疗保险，它主要包括两部分，一是基本服务，提供初级和二级的治疗，拥有一个专项的大众医疗保险捐助基金；二是高级专业干预，用以预防大病医疗支出。这样可以建立一个全国风险池，大意是设立三种基金，一是社区卫生服务基金，一是个人例行卫生服务基金，初级和二级基本服务，三是预防大病支出的专项基金。整个计划是想在墨西哥建立三个公共保险计划，现在有两个了，第一个是社会保险委员会（IMSS），始于1943年，主要为私立部门的工薪员工提供社会保险服务，它有一个保险基金。第二个保险计划是公共保险，针对公立部门的工薪职工。但在墨西哥，一半人口是自谋职业，包括非工薪劳动者、个体劳动者和非劳动部门的人员，我们为这部分人建立了一个新的公共保险计划，叫大众医疗保险。所有的三个保险都是相同的结构，均由三方组成，一是受益人，二是共付方，这两者主要有两个作用，一是和收入挂钩，越富的出资越多，二是非常穷的人就不用向保险基金投钱，这样没有一个人被抛弃在保险计划之外。第三个组成部分是联邦政府。联邦政府提供绝大部分资金，在大众医疗保险上联邦政府和地方政府共同承担成本。这样在富裕的地方和那些最不发达地区之间，在富裕家庭和贫困家庭之间，在健康人员和疾病人员之间都建立起了一种团结，这种团结组成了保险系统的基本架构。最重要的是，所有参加新保险计划的人，法律都明文规定，多少钱要来自联邦政府，多少钱来自州政府，这是主要的资金来源。这改变了整个墨西哥筹资的想法和逻辑，因为现在是需求方补贴，加入的人越多，资金就越多，钱跟着人走。这样这部分资金就能加强供应方服务，很显然一个新的保险计划需要为人们提供一些保护和福利，所以需要额外的资金加强供应方，这也正是改革的另一半。


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